Ipercortisolismo Actg dipendente. Qual è il pericolo della sindrome da ipercortisolismo, come diagnosticarla e trattarla? I sintomi della malattia di Itsenko-Cushing

L'ipercortisolismo è una malattia che si sviluppa in violazione del sistema ipotalamo-ipofisario e ha un decorso multisintomatico.

Questa malattia è stata scoperta e studiata da due scienziati: il neurochirurgo Harvey Cushing in America e il neuropatologo Nikolai Itsenko a Odessa. In loro onore, l'ipercortisolismo è altrimenti chiamato malattia di Itsenko-Cushing.

Gli ormoni glucocorticosteroidi sono necessari per il metabolismo nel corpo, ma quando aumentano, possono comparire vari cambiamenti nel corpo.

Come si manifesta questa malattia?

I sintomi principali che compaiono più spesso sono:

1. obeso;
2. Aumento della pressione sanguigna;
3. debolezza muscolare;
4. Violazione della funzione sessuale;
5. Sulla pelle possono comparire macchie di pigmento;
6. Alle donne crescono i peli sul petto e sul viso.

L'obesità in questi pazienti ha un aspetto particolare, cioè il grasso sottocutaneo si accumula in misura maggiore nella regione sopraclavicolare, nelle spalle e nelle vertebre cervicali e aumenta anche l'addome. Come risultato della ridistribuzione del tessuto adiposo, le braccia e le gambe diventano sottili, i muscoli si atrofizzano. Il viso assume una forma "a forma di luna", la pelle diventa secca e squamosa, compaiono piaghe difficili da trattare, le guance sono rosso porpora. Altri sintomi includono smagliature sul petto, sui fianchi, sull'addome, che sono rosse o viola.

La manifestazione più pericolosa nell'ipercortisolismo è una violazione del cuore e dei vasi sanguigni, per questo motivo si verifica una sindrome di ipertensione arteriosa. Con un aumento della pressione, compaiono mal di testa, "mosche" lampeggianti davanti agli occhi. A causa di un fallimento metabolico, possono svilupparsi diabete mellito e osteoporosi, che è molto difficile.

L'ipercortisolismo porta a una significativa diminuzione dell'immunità, che funge da catalizzatore per la comparsa di ulcere, pustole, pielonefrite, infezioni fungine delle unghie e della pelle. Inoltre, i sintomi includono una violazione del sistema nervoso, potrebbero esserci disturbi del sonno, cattivo umore, psicosi.

Nelle ragazze, dopo l'inizio del ciclo mestruale, può verificarsi amenorrea (una condizione in cui non ci sono mestruazioni). C'è un ritardo nella crescita e nello sviluppo sessuale, la voce diventa ruvida.

Come risultato di ciò che la malattia può sviluppare?

Le cause di questa malattia non sono state ancora completamente identificate, ma è stato stabilito che nel gentil sesso la malattia di Itsenko-Cushing si verifica dieci volte più spesso rispetto ai maschi.

Una tale malattia può svilupparsi in qualsiasi fascia di età, ma più spesso si ammalano in 20-40 anni.
Le cause possono essere varie lesioni alla testa e lesioni cerebrali (istruzione, infiammazione), gravidanza, neuroinfezione, tumori delle ghiandole surrenali, del pancreas, dei polmoni, dei bronchi. La causa principale è considerata un adenoma della ghiandola pituitaria anteriore.

Come identificare l'ipercortisolismo?

Il medico deve esaminare il paziente, intervistare, quindi viene già eseguita la diagnostica di laboratorio. Con il suo aiuto, vengono determinate la secrezione giornaliera di cortisolo nel flusso sanguigno e la quantità di cortisolo libero nelle urine quotidiane.

Per identificare l'ipercortisolismo della malattia, è necessario condurre un piccolo test con desametasone. Grazie ad esso, è possibile rilevare un tumore pituitario.

Un altro adenoma ipofisario è determinato dall'esame a raggi X delle ossa del cranio, dalla TC e dalla risonanza magnetica del cervello. Utilizzando tali studi diagnostici, è possibile determinare la posizione del tumore, le sue dimensioni, la sua crescita e con quali tessuti viene a contatto, che è necessario per prescrivere il trattamento corretto per esso.

Inoltre, è necessario fare uno studio delle ghiandole surrenali mediante ultrasuoni, risonanza magnetica e tomografia computerizzata.

Cosa determina l'efficacia del trattamento?

L'ipercortisolismo può avere un rapido sviluppo, cioè tutti i sintomi compaiono entro 6-12 mesi e può esserci uno sviluppo graduale del quadro clinico nell'arco di 3-10 anni. Il trattamento dipenderà dalla diagnosi corretta, dalla gravità della malattia e dalla velocità con cui si sviluppano i sintomi. Il trattamento dovrebbe mirare all'eliminazione delle manifestazioni cliniche e alla normalizzazione dei livelli di cortisolo.

Con gravità moderata e lieve, vengono utilizzati farmaci che non consentiranno al corpo di produrre una quantità eccessiva di ormoni surrenali o viene prescritta la radioterapia, che riduce l'attività della ghiandola pituitaria. Se tutto ciò non dà l'effetto desiderato, viene utilizzato il trattamento chirurgico. Durante questo intervento, il tumore pituitario viene rimosso. O viene eseguita una surrenectomia, cioè la rimozione di una delle ghiandole surrenali, ma dopo tale operazione è necessaria una terapia sostitutiva costante.

Varietà di ipercortisolismo

Funzionale

L'ipercortisolismo funzionale si verifica a causa di varie malattie che aumentano indirettamente il contenuto di cortisolo nel corpo. Tali disturbi includono: sindrome dell'ovaio policistico, obesità, cirrosi epatica, epatite cronica, anoressia, disturbi del sistema nervoso, depressione, alcolismo, gravidanza e pubertà sono altre cause di ipercortisolismo funzionale.

Secondario

L'ipercorticismo secondario nelle donne in gravidanza si sviluppa con un aumento dell'ormone adrenocorticotropo, che è responsabile del lavoro delle ghiandole surrenali. In primo luogo, viene colpito l'ipotalamo, quindi viene colpita la ghiandola pituitaria e si sviluppa il suo tumore, appare un adenoma surrenale.

La sintomatologia è molto simile a quella dell'ipercortisolismo ordinario, il metabolismo è disturbato, il che può causare una violazione dello sviluppo e della crescita del feto e persino portare alla sua morte. La diagnosi viene fatta sulla base dell'anamnesi, dell'esame, dell'esame craniografico a raggi X (la sella turca non aumenta molto, poiché i tumori corticotropici non sono grandi), viene eseguita la risonanza magnetica, vengono eseguiti esami di laboratorio degli ormoni, test ormonali con desametasone o metapiron Usato.

Se una donna è rimasta incinta durante il periodo in cui ha avuto uno stadio attivo di ipercortisolismo secondario, è necessario eseguire un aborto. Per sopportare e dare alla luce un bambino, la malattia deve essere in remissione, quando la pressione sanguigna è normale, il metabolismo non è disturbato e viene eseguita una terapia sostitutiva. Solo il 30% delle donne con questa malattia può sopportare e dare alla luce un bambino.

Durante la gravidanza, è necessario monitorare costantemente la pressione sanguigna, il peso corporeo, l'edema, i livelli ormonali, la minzione e determinare la quantità di zucchero nel sangue. Devi visitare un endocrinologo ogni tre mesi, seguire una dieta povera di sale e carboidrati, mangiare più frutta e vitamine.

Alla nascita di un bambino con basso peso, con pressione sanguigna bassa e con un aumento degli ormoni corticosteroidi nelle urine, il medico prescrive farmaci glucocorticosteroidi, il bambino deve essere registrato con un endocrinologo e un neuropatologo.

Endogeno

L'ipercortisolismo endogeno nell'80-85% dei casi si sviluppa con un tumore o un'iperplasia della ghiandola pituitaria. Succede:

1. Ipercortisolismo ACTH-dipendente;
2. Sindrome ACTH-ectopica;
3. Ipercortisolismo ACTH-indipendente;
4. Corticosteroma;
5. Iperplasia macronodulare della corteccia surrenale;
6. Iperplasia micronodulare della corteccia surrenale.

Le manifestazioni cliniche includono obesità in giovane età, aumento della pressione sanguigna, osteoporosi, atrofia muscolare e debolezza, alterazioni trofiche della pelle, amenorrea, scarsa crescita nei bambini e comparsa di un tumore delle ghiandole surrenali.

subclinico

L'ipercortisolismo subclinico si sviluppa con un tumore delle ghiandole surrenali e si verifica nel 5-20% delle persone. Può essere determinato con un esame hardware (ecografia, risonanza magnetica, TC). Questa forma viene rilevata per caso, poiché non ci sono manifestazioni cliniche o sono meno pronunciate, il livello di cortisolo nelle urine giornaliere rientra nell'intervallo normale. Ma se al paziente viene prescritto un trattamento chirurgico, è necessario escludere l'ipercortisolismo subclinico in modo che non si verifichino complicanze postoperatorie.

Oppure la sindrome di Itsenko-Cushing è una malattia che si forma a seguito dell'uso a lungo termine degli ormoni glucocorticoidi, o meglio del cortisolo. Il cortisolo è un ormone surrenale prodotto dalla ghiandola pituitaria (parte anteriore del cervello). Questo ormone è indispensabile nell'attuazione dell'attività vitale del corpo. La sua azione è volta a stabilizzare la pressione sanguigna e l'insulina nel sangue, ridurre la risposta infiammatoria del sistema immunitario e regolare i processi metabolici. Ma la funzione più importante dell'ormone cortisolo è quella di regolare la risposta dell'organismo all'eccitazione emotiva, o meglio allo stress. In alcune persone, per caratteristiche professionali, il livello di cortisolo è costantemente elevato. Di solito sono atleti. Ma non dovresti nemmeno dimenticare le donne in stato di gravidanza. Il loro livello nell'ultimo trimestre di gravidanza aumenta in modo significativo. Il cortisolo è elevato anche in coloro che conducono uno stile di vita malsano: tossicodipendenti, fumatori, alcolisti. Le persone che soffrono di disturbi mentali sono inclini all'ipercortisolismo.

Cause di ipercortisolismo

Un aumento del cortisolo nel corpo è possibile dopo:

• Trattamento a lungo termine con ormoni glucocorticoidi, in particolare prednisolone e desametasone.
• Formazioni tumorali e processi infiammatori che si verificano nella ghiandola pituitaria. Questa ragione per la formazione dell'ipercortisolismo è più caratteristica del sesso femminile che del maschio.
• Cancro ai polmoni e
• I tumori benigni delle ghiandole surrenali sono adenomi.
• Eredità.

Sintomi di ipercortisolismo

Il primo sintomo con cui è possibile diagnosticare l'ipercortisolismo o la sindrome di Itsenko-Cushing è l'eccessivo peso corporeo, in alcuni casi l'obesità di secondo e terzo grado. Inoltre, la localizzazione del grasso corporeo è atipica per l'obesità ordinaria. L'eccesso di peso si concentra nell'addome, sul viso e sul collo. In questo contesto, gli arti sembrano inutilmente in miniatura. E questo non è solo un problema estetico, ma anche reale. Con l'ipercortisolismo, il paziente produce osteoporosi. Ciò significa che le ossa iniziano a diradarsi, diventano fragili e fragili. Anche un trauma minore può causare una frattura.

Sullo sfondo di segni esterni, il paziente avverte stanchezza costante e debolezza muscolare. Anche il lavoro del sistema nervoso centrale è disturbato. Una persona sperimenta costante, rabbia, ansia e irritabilità.

Nelle prime fasi dell'ipercortisolismo, la pressione sanguigna di una persona aumenta, la glicemia aumenta e, di conseguenza, iniziano a comparire i primi sintomi. Il paziente sperimenta costantemente una forte sete e ha anche bisogno di minzione frequente.

Nella femmina, i peli iniziano a crescere in tutte le parti del corpo: collo, petto, addome, fianchi, viso. I sintomi concomitanti sono una violazione del ciclo mestruale o si interrompe del tutto. Sia gli uomini che le donne sperimentano una diminuzione del desiderio sessuale.

Se hai almeno uno dei suddetti sintomi, dovresti consultare immediatamente un medico per un esame completo del corpo.

Diagnosi di ipercortisolismo

Quando un paziente si reca in una clinica medica, la prima cosa che diagnostica è il grado di grasso corporeo. Successivamente, il dermatologo analizza le condizioni della pelle del viso e del corpo. Successivamente, è necessaria una diagnosi del sistema muscolo-scheletrico.

Quindi è necessario condurre un esame del sangue biochimico per aumentare il livello di cortisolo nel sangue. Per condurre questa analisi, il paziente deve superare un'analisi del volume giornaliero di urina ed eseguire un test per il campione di desametasone.

Inoltre, un paziente con una sospetta diagnosi di ipercortisolismo verrà assegnato a condurre test strumentali: questa è la risonanza magnetica del cervello e delle ghiandole surrenali.

Trattamento dell'ipercortisolismo

Tre metodi sono usati per trattare l'ipercortisolismo:

• Medico;
• Radioterapia;
• Intervento chirurgico.

Il metodo di trattamento farmacologico mira principalmente a ripristinare lo sfondo ormonale nel corpo. Per fare ciò, al paziente vengono prescritti farmaci volti a ridurre la sintesi degli ormoni della corteccia surrenale. Questi possono essere farmaci come: mitotane, metirapone, trilostano.

Il trattamento farmacologico viene effettuato in caso di impossibilità di intervento chirurgico o come recupero del corpo dopo l'intervento chirurgico.

La radioterapia è prescritta se la causa dell'ipercortisolismo è un tumore benigno della parte anteriore del cervello: la ghiandola pituitaria. La radioterapia colpisce le cellule cerebrali, riducendo così la sintesi dell'ormone adrenocorticotropo. Nella maggior parte dei casi, la radioterapia è combinata con cure mediche e interventi chirurgici diretti. Tuttavia, è meglio usare la radioterapia in combinazione con farmaci: mitotano e metirapone nella prima fase del trattamento.

L'intervento chirurgico per l'ipercortisolismo si manifesta nella rimozione dell'adenoma ipofisario utilizzando le più recenti tecnologie di microchirurgia. Il miglioramento del benessere e delle condizioni generali del corpo può essere notato nella prima settimana dopo il trattamento chirurgico. Vale la pena notare che nell'80% dei casi una persona è in via di guarigione e si riprende completamente dopo la rimozione dell'adenoma ipofisario.

Se al paziente sono state rimosse entrambe le ghiandole surrenali, gli viene indicato di assumere glucocorticoidi per tutta la vita come terapia sostitutiva.

È importante ricordare che un trattamento tempestivo aumenta le possibilità di guarigione. Non ignorare i segnali del corpo, urlando per la malattia. Dopotutto, secondo le statistiche mediche, se non inizi il trattamento dell'ipercortisolismo nei primi 2 anni dal momento del suo verificarsi, nel 50% dei casi si osserva un esito fatale.

Sintomi e decorso dell'ipercortisolismo

Il quadro clinico varia a seconda dell'ipersecrezione di quale ormone o di quale combinazione di essi è associata allo sviluppo della malattia. I cambiamenti anatomici nella corteccia surrenale nell'ipercortisolismo possono essere diversi. Molto spesso consistono nella perplasia corticale, nella sua crescita adenomatosa e talvolta nell'ipercorticismo è associato alla crescita di un tumore maligno.

Esistono le seguenti forme cliniche di ipercortisolismo.

1. Iperplasia virilizzante congenita della corteccia surrenale(sindrome adrenogenitale). Si verifica più spesso nelle donne; a causa della sintesi nella corteccia surrenale di un gran numero di ormoni steroidei che hanno l'effetto biologico degli ormoni sessuali maschili. La malattia è congenita.

Eziologia sconosciuto. Si presume che nelle cellule della corteccia surrenale siano disturbati i sistemi enzimatici che assicurano la normale sintesi degli ormoni.

quadro clinico.È determinato principalmente dall'azione androgena e metabolica degli ormoni sessuali maschili, che entrano nel corpo in eccesso. In alcuni pazienti, questo è accompagnato da sintomi di insufficienza o eccesso di altri ormoni surrenali: glucocorticoidi, mineralcorticoidi. A seconda delle caratteristiche dei disturbi ormonali, si distinguono le forme cliniche della malattia. La più comune è una forma puramente virile, meno spesso una forma ipertensiva, in cui, oltre ai segni di virilizzazione, sono presenti sintomi associati all'assunzione eccessiva di mineralcorticoidi dalla corteccia surrenale. Inoltre, in alcuni pazienti, la virilizzazione è associata a sintomi individuali di insufficiente produzione di glucocorticoidi (sindrome da perdita di sale) o ad un aumento dell'assunzione di etiocolanone dalle ghiandole surrenali, accompagnata da febbre periodica.
Il quadro clinico dipende dall'età in cui si verifica la violazione della produzione ormonale da parte della corteccia surrenale. Se l'aumento della produzione di androgeni si verifica nel periodo prenatale, le ragazze nascono con vari disturbi dello sviluppo degli organi genitali esterni, che in una certa misura ricordano la struttura degli organi genitali maschili, mentre gli organi genitali interni sono differenziati correttamente. Se si verificano disturbi ormonali dopo la nascita, sia le ragazze che i ragazzi sperimentano una crescita accelerata, un buon sviluppo muscolare, una grande forza fisica e disturbi dello sviluppo sessuale: nelle ragazze, comparsa precoce di crescita sessuale dei capelli di tipo maschile, ipertrofia del clitoride, sottosviluppo dell'utero, mancanza di mestruazioni; nei ragazzi, sviluppo precoce del pene, comparsa precoce della crescita sessuale dei peli, sviluppo ritardato dei testicoli. Nelle donne adulte, la malattia si manifesta con la crescita dei peli di tipo maschile sul viso e sul corpo, il sottosviluppo delle ghiandole mammarie e dell'utero, l'ipertrofia del clitoride, le irregolarità mestruali (amenorrea, ipooligomenorrea) e l'infertilità. La forma ipertensiva della malattia è caratterizzata da una combinazione di virilizzazione e ipertensione persistente. La combinazione di virilizzazione con sindrome da perdita di sale negli adulti è rara.

Diagnosi in base al quadro clinico caratteristico della malattia. Di grande importanza diagnostica è l'aumentata escrezione urinaria di 17-chetosteroidi, che può raggiungere i 100 mg al giorno1. L'esame dell'escrezione di 17-chetosteroidi consente di distinguere la malattia dall'ipertricosi virile spesso di origine ereditaria o nazionale.

La diagnosi differenziale dei tumori ovarici virilizzanti si basa sui risultati di un esame ginecologico e sull'assenza di un aumento significativo dell'escrezione di 17-chetosteroidi nei tumori ovarici. Il test Li-for con una diminuzione dell'escrezione di 17-chetosteroidi sotto l'influenza dell'assunzione di prednisolone o desametasone aiuta a distinguere l'iperplasia virilizzante della corteccia surrenale da un tumore che produce androgeni. In un tumore, l'escrezione di 17-chetosteroidi non diminuisce o diminuisce solo leggermente. Il test si basa sulla soppressione della funzione adrenocorticotropa della ghiandola pituitaria da parte di farmaci corticosteroidi. Prima del test, l'escrezione giornaliera di 17-chetosteroidi nelle urine viene determinata due volte, quindi per 3 giorni al giorno a intervalli di 6 ore, viene somministrato desametasone o prednisolone (5 mg ciascuno). Il 3° giorno viene determinata l'escrezione urinaria di 17-chetosteroidi. Con l'iperplasia virilizzante della corteccia surrenale, diminuisce di almeno il 50%; nei pazienti con un tumore della corteccia surrenale, non si verifica una diminuzione significativa. Nei casi dubbi, è indicato uno speciale esame a raggi X per escludere un tumore surrenale.

Trattamento. Assegnare farmaci glucocorticoidi (prednisolone o altri corticosteroidi in dosi equivalenti, che sono impostati individualmente sotto il controllo dello studio dell'escrezione di 17-chetosteroidi) per inibire la produzione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria. Ciò porta alla normalizzazione della funzione della corteccia surrenale: il rilascio di androgeni in eccesso cessa, l'escrezione di 17-chetosteroidi diminuisce alla normalità, si stabilisce un normale ciclo ovarico-mestruale e la crescita dei capelli di tipo maschile è limitata.

Il trattamento viene eseguito per molto tempo. In caso di resistenza al trattamento conservativo, è possibile l'intervento chirurgico (resezione subtotale delle ghiandole surrenali), seguito da terapia ormonale sostitutiva (prednisolone, deossicorticosterone acetato in dosi individuali).

2. Tumori produttori di androgeni della corteccia surrenale. I tumori che producono androgeni - gli androsteromi - sono benigni e maligni.

Secondo il quadro clinico, la malattia è vicina a una grave iperplasia virilizzante della corteccia surrenale, ma, di regola, procede con sintomi più pronunciati, in particolare con una rapida progressione in un tumore maligno. Incontra a diverse età.

Diagnosi. La base di ciò è il quadro clinico caratteristico in individui che non avevano prima sintomi di virilizzazione, nonché un'escrezione urinaria particolarmente elevata di 17-chetosteroidi, superiore a 1000 mg al giorno in alcuni pazienti. Il test con la nomina del prednisolone, con l'introduzione dell'ACTH, è caratterizzato dall'assenza di una diminuzione dell'escrezione di 17-chetosteroidi, che consente di distinguere la malattia dall'iperplasia surrenalica congenita.

L'esame a raggi X con l'introduzione di gas direttamente nel tessuto renale vicino, o retroperitonealmente mediante una puntura presacrale, può rilevare un tumore.

I tumori maligni sono caratterizzati da un decorso e una prognosi severi dovuti a metastasi precoci alle ossa, ai polmoni, al fegato e al decadimento del tessuto tumorale.

Trattamento chirurgico (rimozione della ghiandola surrenale interessata dal tumore). Nel periodo postoperatorio, con la comparsa di segni di ipocorticismo (a causa dell'atrofia della ghiandola surrenale non interessata) - terapia sostitutiva.

3. Sindrome di Itsenko-Cushing. È associato all'aumento della produzione di ormoni, principalmente glucocorticoidi, da parte della corteccia surrenale a causa dell'iperplasia, un tumore benigno o maligno (corticosteroma). Raro, più comune nelle donne in età fertile.

quadro clinico. Viso pieno, rotondo, arrossato, eccessivo sviluppo della fibra sul corpo con arti sproporzionatamente sottili; ipertricosi (nelle donne - secondo il tipo maschile); striae distensae cutis viola nel cingolo pelvico e scapolare, nell'interno cosce e nelle spalle; ipertensione con alta pressione sistolica e diastolica, tachicardia; nelle donne - ipotrofia dell'utero e delle ghiandole mammarie, ipertrofia del clitoride, amenorrea, negli uomini - debolezza sessuale, solitamente poliglobulia (eritrocitosi), ipercolesterolemia, iperglicemia, glicosuria, osteoporosi.

Il trattamento della malattia è lento per gli adenomi benigni, piccoli e leggermente progressivi. Con l'adenocarcinoma, la sindrome si sviluppa rapidamente, la malattia è particolarmente difficile, complicata da disturbi causati da metastasi tumorali, il più delle volte al fegato, ai polmoni e alle ossa.

Diagnosi. La diagnosi differenziale tra la sindrome di Itsenko-Cushing, associata a cambiamenti primari nella corteccia surrenale, e l'omonima malattia di origine ipofisaria può essere difficile. La diagnosi è facilitata dagli studi radiografici (pneumoretroperitoneo, radiografia di avvistamento della sella turca). La diagnosi di un tumore della corteccia surrenale è confermata da un forte aumento del contenuto di 17-chetosteroidi nelle urine quotidiane, raggiungendo nei casi più gravi, con adenomi grandi e maligni, diverse centinaia e persino 1000 mg al giorno, nonché un aumento del contenuto di 17-idrossicorticosteroidi.

Trattamento. La rimozione tempestiva di un tumore della corteccia surrenale in assenza di metastasi porta alla regressione o all'attenuazione di tutti i sintomi della malattia. Tuttavia, la recidiva è possibile dopo l'intervento chirurgico. La prognosi per un tumore inoperabile è senza speranza. La morte può verificarsi per emorragia cerebrale, processi settici associati, polmonite, metastasi tumorali agli organi interni (fegato, polmoni).

A causa dell'atrofia della seconda ghiandola surrenale non interessata, per prevenire lo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta dopo l'intervento chirurgico, 5 giorni prima dell'intervento chirurgico e nei primi giorni dopo, l'ACTH-zinco fosfato viene utilizzato 20 unità 1 volta al giorno per via intramuscolare , il giorno prima dell'intervento viene prescritto, inoltre, idrocortisone. Con un forte calo della pressione sanguigna dopo l'intervento chirurgico, è indicata la somministrazione intramuscolare di desossicorticosterone acetato.
Nei casi in cui l'operazione non è possibile, viene prescritto un trattamento sintomatico secondo le indicazioni: farmaci antipertensivi e cardiaci, insulina, una dieta per diabetici con restrizione di sale e un contenuto aumentato di sali di potassio (frutta, verdura, patate), cloruro di potassio.

4. Aldosteronismo primario(Sindrome di Conn). È causato da un tumore della corteccia surrenale (aldosteroma), che produce l'ormone corticoide minerale - aldosterone. Una malattia rara che si manifesta nella mezza età, più spesso nelle donne.

quadro clinico. I pazienti sono preoccupati per mal di testa, attacchi di debolezza generale, sete, minzione frequente. Ci sono parestesie, convulsioni epilettiformi, ipertensione con pressione diastolica particolarmente elevata. Il contenuto di potassio nel sangue è fortemente ridotto e quindi si osservano cambiamenti caratteristici dell'ECG (vedi Ipopotassiemia), il contenuto di sodio è aumentato, il peso specifico delle urine è basso.

Diagnosi si basa sulla presenza di ipertensione, attacchi di debolezza muscolare, parestesie, convulsioni, polidipsia, poliuria, ipokaliemia e le suddette alterazioni dell'ECG, nonché aumento dell'aldosterone nelle urine (la norma è da 1,5 a 5 mcg al giorno) e il assenza di renina nel sangue. Nella diagnosi differenziale, è necessario tenere presente l'aldosteronismo secondario, che può essere osservato con nefrite, cirrosi epatica e alcune altre malattie accompagnate da edema, nonché con ipertensione. Le indicazioni radiografiche di un tumore della ghiandola surrenale sono di grande valore diagnostico.

Trattamento chirurgico. Un effetto temporaneo è dato dall'assunzione di aldactone o veroshpiron, cloruro di potassio. Limitare l'assunzione di sale da cucina.

Patogenesi di sintomi e segni

Sulla pelle con iperglucocorticismo nel 50-70% dei pazienti compaiono ampie strie atrofiche (situate sotto la superficie della pelle non interessata), rosa o viola. Di solito sono localizzati sull'addome, meno spesso - sul petto, sulle spalle, sui fianchi. Un luminoso rossore permanente sul viso (pletora) è associato all'atrofia dell'epidermide e del tessuto connettivo sottostante. Lividi facilmente, le ferite non guariscono bene. Tutti questi sintomi sono dovuti all'effetto inibitorio di elevati livelli di glucocorticoidi sui fibroblasti, alla perdita di collagene e tessuto connettivo.

Se l'ipercortisolismo è causato dall'ipersecrezione di ACTH, si sviluppa l'iperpigmentazione della pelle, poiché l'ACTH ha un effetto stimolante i melanociti.

Spesso c'è un'infezione fungina della pelle, delle unghie (onicomicosi).

L'aumento della deposizione e ridistribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo è uno dei complessi sintomatologici più caratteristici e precoci dell'iperglucocorticismo. Il grasso si deposita principalmente centripetamente - sul tronco, sull'addome, sulla faccia ("faccia a forma di luna"), sul collo, sopra la VII vertebra cervicale ("tumulo di bufalo") e nelle fosse sopraclavicolari - con arti relativamente sottili (a causa della perdita di tessuto non solo grasso, ma anche muscolare). L'obesità, nonostante l'effetto lipolitico dei glucocorticoidi, è in parte dovuta ad un aumento dell'appetito sullo sfondo di iperglucocorticismo e iperinsulinemia.

La debolezza muscolare si sviluppa nel 60% dei pazienti con iperglucocorticismo, prevalentemente nei muscoli prossimali, che è più pronunciato negli arti inferiori. La massa muscolare diminuisce a causa della stimolazione del catabolismo proteico.

L'osteoporosi può essere rilevata in più della metà dei pazienti e clinicamente nella fase iniziale della malattia si manifesta con il mal di schiena. Nei casi più gravi si sviluppano fratture patologiche delle costole e fratture da compressione dei corpi vertebrali (nel 20% dei pazienti). Il meccanismo di sviluppo dell'osteoporosi nell'iperglucocorticismo è dovuto al fatto che i glucocorticoidi inibiscono l'assorbimento del calcio, stimolano la secrezione di PTH, aumentano l'escrezione urinaria di calcio, che porta a un bilancio negativo del calcio e la normocalcemia viene mantenuta solo a causa della ridotta osteogenesi e del riassorbimento del calcio dalle ossa . La formazione di calcoli renali nel 15% dei pazienti con iperglucocorticismo è associata a ipercalciuria.

L'iperglucocorticismo può essere accompagnato da un aumento della pressione sanguigna, poiché i glucocorticoidi aumentano la gittata cardiaca e il tono vascolare periferico (regolando l'espressione dei recettori adrenergici, potenziano l'azione delle catecolamine) e influenzano anche la formazione di renina nel fegato (angiotensina I precursore).

Con il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi e con le loro dosi elevate, il rischio di formazione di ulcera peptica aumenta, ma nei pazienti con iperglucocorticismo endogeno e sullo sfondo di brevi cicli di trattamento con glucocorticoidi, è basso.

Dal lato del sistema nervoso centrale, un eccesso di glucocorticoidi provoca prima euforia, ma con l'iperglucocorticismo cronico si sviluppano vari disturbi mentali sotto forma di maggiore vulnerabilità emotiva, eccitabilità, insonnia e depressione, nonché aumento dell'appetito, diminuzione della memoria, concentrazione e libido. Raramente si verificano psicosi e mania.

Nei pazienti con glaucoma, l'iperglucocorticismo provoca un aumento della pressione intraoculare. Durante il trattamento con glucocorticoidi può svilupparsi la cataratta.

Nel diabete mellito steroideo, i sintomi sopra descritti sono accompagnati da segni di sindrome iperglicemica. Sebbene l'iperglucocorticismo non porti a un ipotiroidismo clinicamente pronunciato, un eccesso di glucocorticoidi sopprime la sintesi e la secrezione di TSH e compromette la conversione di T4 in T3, che è accompagnata da una diminuzione della concentrazione di T3 nel sangue.

L'iperglucocorticismo è accompagnato dalla soppressione della secrezione di gonadotropine e da una diminuzione della funzione gonadica, che nelle donne si manifesta con la soppressione dell'ovulazione e dell'amenorrea.

L'introduzione di glucocorticoidi aumenta il numero di linfociti segmentati nel sangue e riduce il numero di linfociti, monociti ed eosinofili. Sopprimendo la migrazione delle cellule infiammatorie al sito della lesione, i glucocorticoidi, da un lato, mostrano il loro effetto antinfiammatorio e, dall'altro, riducono la resistenza alle malattie infettive nei pazienti con iperglucocorticismo. In quantità maggiori, i glucocorticoidi inibiscono anche l'immunità umorale.

Diagnosi di ipercortisolismo

Nessuno dei test diagnostici di laboratorio per l'ipercortisolismo può essere considerato assolutamente affidabile, quindi spesso si consiglia di ripeterli e combinarli. La diagnosi di ipercortisolismo viene stabilita sulla base dell'aumentata escrezione di cortisolo libero nelle urine o della disregolazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene:

• l'escrezione giornaliera di cortisolo libero è aumentata;
• l'escrezione giornaliera di 17-idrossicorticosterone è aumentata;
• non esiste un bioritmo giornaliero di secrezione di cortisolo;
• il contenuto di cortisolo a 23-24 h è aumentato.

Ricerca ambulatoriale

• Cortisolo libero nelle urine giornaliere. La percentuale di risultati falsi negativi in ​​questo test raggiunge il 5-10%, quindi si consiglia di eseguire lo studio 2-3 volte. Risultati falsi positivi provocano anche l'uso di fenofibrato, carbamazepina e digossina e risultati falsi negativi sono possibili con una filtrazione glomerulare ridotta (<30 мл/мин).
• Test notturno con desametasone. Risultati falsi negativi (cioè nessuna riduzione del cortisolo) si verificano nel 2% degli individui sani e aumentano fino al 20% nei pazienti obesi e tra i pazienti ospedalizzati.

Se entrambi i test di cui sopra non confermano l'ipercortisodismo, la sua presenza nel paziente è improbabile.

Possibili condizioni concomitanti, malattie e complicanze

• La malattia di Cushing.
• Sindrome di Nelson/tumore ipofisario secernente ACTH.
• Tumori endocrini multipli, sindrome di tipo 1.
• Iperaldosteronismo secondario.
• Iperandrogenismo nelle donne.
• Diminuzione della secrezione di gonadotropine (nelle donne).
• Ginecomastia.
• Iperparatiroidismo primario.
• ritardo della crescita negli adolescenti.
• Obesità.
• Acantosi nera.
• Iperpigmentazione.
• acne semplice.
• Candidosi cutanea.
• Infezioni fungine della pelle.
• foruncolosi.
• Piodermite.
• Infezioni cutanee.
• Vissuto reticolare.
• Edema.
• Miopatia secondaria aspecifica da steroidi.
• Osteoporosi/osteopenia.
• Sindrome dell'osteoporosi maschile.
• Necrosi asettica/avascolare dell'osso nelle articolazioni.
• Fratture patologiche da compressione del collasso vertebrale-endovenoso-vertebrale.
• Cifoscoliosi.
• Le fratture sono generalizzate, ripetute patologiche.
• Embolia polmonare.
• Tubercolosi polmonare.
• Ipertensione arteriosa sistolica secondaria.
• Ipervolemia.
• Tromboflebite delle vene delle mani / vene profonde.
• Calcoli renali (nefrolitiasi).
• Nefropatia ipokaliemica.
• Ritenzione idrica.
• Ulcera peptica.
• Cataratta posteriore.
• glaucoma secondario.
• Cataratta.
• Depressione.
• Encefalopatia ipertensiva/metabolica.
• Psicosi.
• Pseudotumorale del cervello.
• disfunzione ovarica.
• cicli anovulatori.
• Infertilità (sterilità negli uomini).
• Impotenza/disfunzione erettile.
• Leucocitosi.
• Linfocitopenia.
• Policitemia.
• Ipertrigliceridemia.
• Ipokaliemia.
• Ipernatriemia.
• Iponatremia.
• Ipercalciuria.
• Ipocalcemia.
• L'alcalosi è ipokaliemica, metabolica.
• Ipofosfatemia.
• Ipomagnesiemia.
• Iperuricemia.
• Ipouricemia.
• Infezione batterica generalizzata.
• Soppressione dell'immunità cellulare.

Malattie e condizioni da cui si differenzia l'ipercortisolismo

• sindrome adrenogenitale.
• Alcolismo cronico.
• Obesità.
• acne semplice.
• Fibromialgia.
• Osteomalacia.

Trattamento dell'ipercortisolismo

Il trattamento dipende dall'eziologia dell'ipercortisolismo. Trattamento chirurgico:

• ipersecrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria;
• sindrome ectopica da ACTH;
• glucosteroma. Trattamento conservativo:
• ipercortisolismo iatrogeno;
• tumore inoperabile (uso costante di metirapone, aminoglutetimide, mitotanar, ketoconazolo o mifepristone per eliminare i sintomi dell'ipercortisolismo).

Ipercortisolismo totale. Eziologia e patogenesi dell'ipercorticismo Poiché la corteccia surrenale è un complesso di mineralcorticoidi, glucocorticoidi e androgeni che forma ormoni e poiché gli ormoni steroidei si sovrappongono parzialmente agli effetti biologici l'uno dell'altro, la patologia dell'ipercorticismo è molto a mosaico. ACTH funge da regolatore funzionale per tutte le zone (per la zona del raggio, il suo ruolo è indiviso), e quindi sindrome da ipercortisolismo totale comprende l'iperproduzione incondizionata di glucocorticoidi, spesso con sintomi più o meno pronunciati di iperaldosteronismo e iperandrogenismo.

Secondo l'eziologia e la patogenesi dello sviluppo ipercortisolismo totale distinguere le seguenti opzioni:

IO. Surrenale primario ipercortisolismo come risultato dell'iperplasia primaria della ghiandola (indipendente dall'ACTH) - la sindrome di Itsenko-Cushing;

II. Secondario ipercortisolismo con eccessiva stimolazione ipotalamo-ipofisaria della ghiandola (dipendente dall'ACTH) - la malattia di Itsenko-Cushing;

III. Secondario ipercortisolismo con eccessiva produzione ectopica di ACTH al di fuori della regione ipotalamo-ipofisaria;

IV. Ipercortisolismo iatrogeno con somministrazione esogena di corticosteroidi.

I. In un quarto dei casi, l'ipercortisolismo è associato a una lesione tumorale primaria della sostanza corticale della ghiandola. Questa patologia è chiamata ACTH-indipendente Sindrome di Itsenko-Cushing. Molto spesso, questo tumore cresce dalle cellule della zona fascicolata - glucosteroma (con un eccesso di glucocorticoidi). Un tipo di glucosteroma è glucoandrosteroma con eccesso di sintesi oltre agli androgeni. In questo caso, l'immagine della sindrome di Itsenko-Cushing è combinata con l'iperandrogenismo: nei ragazzi sotto forma di pubertà prematura, nelle donne - virilismo.

Un'altra causa della sindrome di Itsenko-Cushing indipendente dall'ACTH è iperplasia primaria bilaterale non tumorale della corteccia surrenale . Si verifica negli adolescenti e nei giovani adulti. Il collegamento principale nella patogenesi è riconosciuto come un meccanismo stimolante autoimmune simile alla malattia di Basedow. Immunoglobuline (crescita) steroidogeniche e mitozogene ottenute sperimentalmente alle cellule della corteccia surrenale. In alcuni casi, l'iperplasia primaria bilaterale non tumorale è considerata una variante ereditaria autosomica dominante della sindrome - il complesso sintomatico di Carney. Una causa abbastanza rara di ipercortisolismo primario è iperplasia bilaterale della corteccia surrenale. Si ritiene che il meccanismo di questo disturbo sia un'azione stimolante simile all'ACTH di un peptide gastro-inibitore sintetizzato dalle ghiandole gastrointestinali.

II. Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa dell'ipercortisolismo è un tumore della ghiandola pituitaria anteriore - adenoma basofilo o tumori cromofobici che secernono un eccesso di ACTH - adrenocorticotropinomi . Tale patologia in Russia è chiamata malattia di Itsenko-Cushing. La sua patogenesi è associata ad una mutazione della proteina G delle cellule dell'ipofisi, che ha un'affinità per la corticoliberina, per cui gli adrenocorticotrofi acquisiscono un'attività eccessiva per questo fattore di rilascio ipotalamico.

I metodi "antidiluviani" per il trattamento della malattia di Itsenko-Cushing mediante resezione o estirpazione della ghiandola surrenale con adenomi ipofisari non riconosciuti hanno portato alla rapida crescita dello stesso adrenocorticotropinomi a causa della stimolazione delle cellule tumorali dell'adenoipofisi con corticoliberina ipotalamica sullo sfondo dell'ipocorticismo, e la malattia di Itsenko-Cushing è stata sostituita dalla sindrome di Nelson [crescita volumetrica del tumore nel cranio senza segni di ipercorticismo (se le ghiandole surrenali sono state resecate)].

III. Una causa relativamente rara di ipercortisolismo secondario sono i tumori ectopici delle cellule del sistema endocrino diffuso (apudomi) che secernono ACTH, meno spesso le corticoliberine. Questa patologia si manifesta con carcinoma polmonare broncogeno, carcinomi del tratto digerente, carcinoma midollare della tiroide, tumori delle isole di Langerhans, timomi. Questa forma di ipercortisolismo è talvolta combinata con l'ipersecrezione da parte delle cellule tumorali e di altre sostanze biologicamente attive: vasopressina, ossitocina, gastrina, ecc. Infatti, la patologia descritta è il contenuto della sindrome paraneoplastica della crescita del tumore. Il livello di ACTH nella secrezione ectopica lo supera nella malattia di Itsenko-Cushing.

IV. Ipercortisolismo iatrogeno si verifica con un trattamento a lungo termine con terapia a medio o breve termine con dosi ultra elevate di glucocorticoidi.

Patogenesi le manifestazioni di ipercorticismo totale sono determinate da un eccesso di ormoni della corteccia surrenale a causa dell'iperplasia degli adrenocorticociti.

I glucocorticoidi sono gli ormoni del ciclo metabolico universale. L'ACTH è uno stimolatore assoluto della loro secrezione, quindi il quadro dell'ipercorticismo è determinato dagli effetti sia dei corticosteroidi che dell'ACTH stesso (ad esempio, uno dei risultati dell'azione dell'ACTH potrebbe essere l'iperpigmentazione cutanea), nonché dalla proopiomelanocortina e dai suoi derivati. La combinazione con le caratteristiche dell'iperaldosteronismo è spiegata sia dalla stimolazione dell'ACTH che dall'effetto mineralcorticoide di grandi dosi di glucocorticoidi. Ricordiamo che i mineralcorticoidi sono i più importanti regolatori dell'equilibrio potassio-sodio e dell'acqua, e gli androgeni sono regolatori delle funzioni sessuali, dello stress e dei processi anabolici.

Malattia di Itsenko-Cushing. Una diminuzione dell'attività della dopamina e un aumento del tono del sistema serotoninergico del sistema nervoso centrale aumentano la produzione di corticoliberina, ACTH e quindi cortisolo (cortisolismo secondario) a causa di una violazione dei meccanismi di "feedback". L'ipercortisolismo non ha un effetto inibitorio sulle strutture nervose centrali. La malattia è caratterizzata non solo e non tanto da un aumento della secrezione di ACTH quanto dalla stimolazione della produzione di ormoni surrenali - cortisolo, corticosterone, aldosterone, androgeni.

Le violazioni delle relazioni ipotalamo-ipofisarie sono combinate con i cambiamenti nella secrezione di altri ormoni tropici della ghiandola pituitaria: la produzione dell'ormone della crescita è inibita, il contenuto di gonadotropine e dell'ormone tireotropo diminuisce, ma aumenta la secrezione di prolattina.

La clinica della malattia di Itsenko-Cushing è determinata da un disturbo di tutti i tipi di metabolismo regolato dagli ormoni steroidei delle ghiandole surrenali.

Violazione metabolismo delle proteine in genere procede sotto il segno del catabolismo proteico principalmente nei muscoli e negli elementi mesenchimali (miociti, cellule della pelle, tessuto connettivo, ossa, organi linfoidi), e processi anabolici predominano anche nel fegato e nel sistema nervoso centrale. Per questo motivo si sviluppa miastenia grave (debolezza muscolare), atrofia muscolare. La violazione della sintesi proteica si riflette nella composizione proteica del tessuto connettivo, nei glicosaminoglicani, nel contenuto proteico nel plasma sanguigno (in particolare nell'albumina), nelle immunoglobuline (anticorpi). L'aumento della deaminazione degli aminoacidi porta all'iperazoturia. Viene inibita la collagenogenesi, che porta ad assottigliamento e stiramento della pelle nelle zone di accumulo di grasso (sintomo della carta velina), che contribuiscono alla formazione delle caratteristiche strie (bande elastiche) di colore viola-viola dovute a vasopatie, eritrocitosi e ipertensione . Nei giovani pazienti, la crescita e il metabolismo della vitamina D sono disturbati e la guarigione delle ferite è inibita.

Metabolismo dei grassi . al massimo X Una manifestazione tipica dell'ipercortisolismo è l'obesità centrale: sullo sfondo dell'ipotrofia delle estremità, il grasso si deposita nell'addome, nel viso, nel collo e nello spazio interscapolare. Le cause più probabili dell'obesità sono la polifagia, l'iperinsulinismo, la distribuzione non uniforme dei recettori dell'insulina e dei glucocorticoidi in vari lipociti, la stimolazione della produzione di leptina da parte dei corticosteroidi, gli effetti lipogenetici diretti dell'ACTH e dei glucocorticoidi. Un eccesso di recettori glucocorticoidi si osserva nei lipociti centrali e l'insulino migliora la lipogenesi in essi, aumenta l'assunzione di glucosio e acidi grassi.

Un eccesso di glucocorticoidi ha un effetto lipolitico, causando prevalentemente iperlipoproteinemia di tipo II (dovuta a lipoproteine ​​a bassa e bassissima densità, colesterolo, trigliceridi), che, secondo il meccanismo di sviluppo, può essere attribuita a forme di produzione e ritenzione. Lo sviluppo dell'iperlipoproteinemia è associato all'aumento della sintesi dei trigliceridi nel fegato, alla lipolisi e al blocco dei recettori apo-B in molte cellule consumatrici.

metabolismo dei carboidrati . I glucocorticoidi hanno un effetto controinsulare: inibiscono il lavoro dei trasportatori del glucosio (glutei-4) nei tessuti insulino-dipendenti (lipociti, miociti, cellule del sistema immunitario) a favore degli organi indipendenti dall'insulina: il sistema nervoso centrale, il cuore , diaframma e altri. Nel fegato, la gluconeogenesi, la glucogenesi, la glicogenesi sono potenziate. In alcuni pazienti con riserve insufficienti di cellule β del pancreas si forma diabete mellito secondario non insulino-dipendente, che è complicato dalla chetoacidosi a causa dell'elevata chetogenicità dei glucocorticoidi (che, tra l'altro, è caratteristico del diabete mellito insulino-dipendente ). In altri pazienti, nel caso di iperfunzione delle cellule β delle isole di Langerhans, si sviluppa iperinsulinismo, che stabilizza la situazione e non si verifica un evidente diabete steroideo.

Metabolismo acqua-sale ed equilibrio acido-base . Sono caratterizzati da ritenzione di sodio e perdita di ioni idrogeno e potassio, per cui il contenuto di K + nelle cellule dei tessuti eccitabili (neuroni, cardiomiociti, miociti), nonché nel plasma sanguigno e negli eritrociti, è significativamente ridotto. Si sviluppa alcalosi ipokaliemica. Aumento dei volumi di liquido extracellulare e sangue (ipervolemia, pletora). L'assorbimento del calcio nell'intestino è inibito e la sua escrezione nei reni è migliorata. Si sviluppano nefrocalcinosi e nefrolitiasi, si unisce pielonefrite secondaria. Il risultato può essere un'insufficienza renale. Una diminuzione del calcio nel corpo porta allo sviluppo di iperparatiroidismo secondario. L'ormone paratiroideo attiva la transizione delle cellule staminali ossee negli osteoclasti e inibisce la trasformazione di questi ultimi in osteoblasti. Il cortisolo inibisce anche la transizione degli osteoclasti agli osteoblasti. Un aumento degli osteoclasti e un aumento della loro attività causano il riassorbimento osseo. Quest'ultimo perde la sua capacità di fissare il calcio, con conseguente osteoporosi.

Il sistema cardiovascolare . L'ipercortisolismo cronico provoca ipertensione sintomatica, il cui sviluppo è associato ai seguenti meccanismi:

1) un aumento del volume del sangue (ipervolemia, pletora),

2) aumento della sensibilità degli adrenorecettori dei vasi resistivi ai fattori pressori a causa di un aumento del contenuto di sodio e di una diminuzione del potassio nei miociti dei vasi resistivi (cioè a causa di un aumento del loro tono vasomotorio),

3) edema della muscolatura liscia delle arteriole e delle venule,

4) attivazione del sistema renina-angiotensina dovuta alla stimolazione della sintesi epatica di α 2 -globulina (angiotensinogeno) ed endotelina I da parte dei glucocorticoidi,

5) l'effetto inibitorio dei corticosteroidi sul rilascio del peptide natriuretico atriale.

A sistema immune immunodeficienza secondaria, si formano insufficienza fagocitica, manifestata da una diminuzione della resistenza alle malattie infettive. Si sviluppano infezioni batteriche e fungine della pelle. Per questo motivo, e per un eccesso di androgeni, compaiono l'acne (acne vulgaris) e la dermatite periorale pustolosa-papulare.

funzioni sessuali. Una delle prime e permanenti manifestazioni della malattia di Itsenko-Cushing è una violazione della funzione sessuale, che è causata da una diminuzione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria e da un aumento della secrezione di androgeni da parte della corteccia surrenale. Negli uomini, la produzione di androgeni da parte delle ghiandole sessuali è inibita (a causa della soppressione della secrezione di GnRH e dell'ormone luteinizzante da parte del meccanismo di controllo del feedback), la libido diminuisce e si sviluppa l'impotenza. L'eccesso di androgeni nell'insieme ormonale dell'ipercortisolismo nelle donne forma irsutismo (crescita eccessiva dei capelli), mascolinizzazione (acquisizione di un tipo di corpo maschile), cambiamenti nel comportamento sessuale, dismenorrea, amenorrea, aborti spontanei, parto prematuro, infertilità secondaria, virilizzazione.

Sistema nervoso. L'eccesso acuto di glucocorticoidi induce euforia, psicosi, allucinazioni e mania e depressione cronica.

Cambiamenti nel sangue . I glucocorticoidi stimolano l'eritro e la leucopoiesi, innescano l'apoptosi dei linfociti e degli eosinofili, con conseguente sviluppo di eritrocitosi, neutrofilia, linfopenia, eosinopenia, modificano lo stato della coagulazione del sangue e dei sistemi anticoagulanti (sviluppo di sindromi tromboemorragiche).

Ipercortisolismo parziale.È dovuto al pronunciato la predominanza della secrezione di un gruppo di corticosteroidi sugli altri ed è rappresentata dalle seguenti tipologie:

1) iperaldosteronismo (primario e secondario);

2) sindrome adrenogenitale (iperandrogenismo).

Allo stesso tempo, non ci sono praticamente forme parziali pure.

Iperaldosteronismo primario(Sindrome di Conn).

I. La causa sono tumori della zona glomerulare (aldosteroma) o con localizzazione ectopica (ovaio, intestino, tiroide). Un eccesso di mineralcorticoidi non inibisce la produzione di ACTH, a differenza dei glucoster, quindi non si verifica atrofia della parte sana delle ghiandole surrenali.

II. Aldosteroma ereditario benigno soppresso da glucocorticoidi.

III. Iperplasia bilaterale della zona glomerulare della corteccia surrenale di eziologia sconosciuta. Come nel caso dell'iperplasia corticale micronodulare, il ruolo degli anticorpi stimolatori è discusso in eziologia.

IV. Quando si mangia la radice di liquirizia (liquirizia) e si usano i suoi preparati, la conversione del cortisolo in cortisone viene interrotta (la presenza di acido iperrizinico nei materiali vegetali inibisce l'enzima 11-β-idrossilasi). In questo caso si riproduce la sindrome dello pseudoiperaldosteronismo. Un simile difetto enzimatico è la causa della forma ipertensiva dell'iperplasia surrenalica ereditaria.

Sindrome di V. Lidl - pseudoiperaldosteronismo dovuto all'ipersensibilità del recettore primario all'aldosterone con il suo normale contenuto nel sangue.

VI. Somministrazione iatrogena di aldosterone.

In tutte le forme di iperaldosteronismo primario, la produzione di renina, a differenza di quelle secondarie, è bassa. L'ipervolemia attraverso il meccanismo del recettore inibisce la sintesi della renina.

Iperaldosteronismo secondario. Si sviluppa per l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e procede con un alto livello di renina nel plasma sanguigno. Le cause dell'eccessiva secrezione secondaria di aldosterone sono:

1) Ischemia renale causata da danno alle arterie renali;

2) Ipovolemia;

3) Iponatremia ed eccessiva perdita di sodio;

4) Iperplasia primaria non tumorale delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare del rene ( La sindrome di Bartter, eccesso di prostaglandine E 2);

5) Reninomi (tumori delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare del rene);

6) Gravidanza - Gli estrogeni stimolano la sintesi di renina e angiotensinogeno.

Patomorfologia. Nell'iperaldosteronismo secondario non c'è tumore e iperplasia nodulare, ma si osservano ipersecrezione e ipertrofia diffusa-iperplasia.

Le manifestazioni di iperaldosteronismo consistono in sintomi tipici:

1) disturbi elettrolitici-acqua- ipernatriemia e ritenzione idrica (ipervolemia), ipokaliemia e perdita di ioni idrogeno.

2) ipertensione.È accompagnato da fluttuazioni ortostatiche (a causa dell'escrezione di potassio, i barocettori perdono sensibilità ai cambiamenti della pressione sanguigna sistolica e diastolica).

3) nessun edema - compensativo aumenta la produzione di peptidi natriuretici atriali (atriopeptidi). Questo meccanismo rimuove parte del sodio e dell'acqua e inibisce la formazione di edemi. Le perdite di potassio sono anche accompagnate da poliuria, principalmente di notte.

4) grave ipokaliemia genera debolezza muscolare, una violazione del flusso di glucosio con una corrente di potassio nella cellula (effetto diabetogeno), "nefropatia ipokaliemica" con poliuria.

5) alcalosi- uno spostamento dell'equilibrio acido-base verso il lato alcalino (nei tubuli contorti distali si verifica il riassorbimento di Na+ in cambio del rilascio di K+ e H+) è accompagnato da ipocalcemia con possibile tetania.

Il collegamento principale nella patogenesi l'iperaldosteronismo secondario è un'attività molto elevata del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che si manifesta con grave iperreninemia e iperangiotensinemia, che sono in relazione antagonista con i peptidi natriuretici. Pertanto, si formano ipernatriemia ed edema sistemico molto elevati.

sindrome adrenogenitale.È considerato come una secrezione eccessiva parziale nelle ghiandole surrenali degli ormoni sessuali. (iperandrogenismo ).

Le violazioni della produzione di ormoni sessuali delle ghiandole surrenali sono la causa dei disturbi sessuali, chiamati collettivamente - sindrome adrenogenitale. Questi includono:

1. Acquisiti forme associate a vari tumori:

Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing , Compreso glucoandrosteroma,

androsteromi ,

corticoestrom (descritti casi individuali negli uomini).

2. Congenito le forme. Fanno parte della struttura della sindrome adrenogenitale chiamata "sindrome adrenogenitale congenita" o (VDKN). Il motivo è la varietà di mutazioni genetiche che bloccano diversi stadi della steroidogenesi geneticamente determinata.

Patogenesi. Tipici sintomi femminili iperandrogenismo : irsutismo, dismenorrea, virilismo e acne. Nei bambini, il tumore porta alla pubertà precoce. La crescita dei bambini si ferma. Nelle ragazze, la sindrome congenita procede secondo il tipo eterosessuale e forma pseudoermafroditismo, nei ragazzi - secondo il tipo isosessuale. Nel 75% dei casi l'ipocorticismo si manifesta ed è accompagnato da iperpigmentazione congenita della pelle, perdita di sale nelle urine (poliuria, iponatriemia, ipotensione muscolare, iperkaliemia, ipocloremia, acidosi, ipotensione), vomito con fontana, voglia di salato Alimenti. Nel 25% dei casi, l'ipocorticismo è latente.

Il virilismo si forma nelle donne: irsutismo, mascolinizzazione del fisico, ridistribuzione del grasso secondo il tipo maschile, voce ruvida, calvizie, atrofia delle ghiandole mammarie, oligomenorrea e amenorrea, ipertrofia del clitoride, resistenza fisica, cambiamenti negli stereotipi del comportamento sessuale. Negli uomini, tali tumori rimangono non riconosciuti. Hanno corticoesteromi ben riconosciuti - tumori maligni con produzione di estrogeni mutanti che causano la femminilizzazione - ginecomastia, tipo di corpo e comportamento femminile, ipotrofia testicolare. Le forme congenite della sindrome adrenogenitale con un blocco metabolico nella sintesi del cortisolo nella direzione degli androgeni richiedono la massima attenzione. Ci sono molte cause ereditarie. Richiedono differenze diagnostiche differenziali dal vero e falso ermafroditismo di cause extra-surrenali e non endocrine e determinazione del sesso cromosomico. Forme surrenali congenite di iperandrogenismo (sindrome adrenogenitale) possono verificarsi come parte della sindrome da ipocorticismo con sintomi di carenza di gluco- e mineralcorticoidi.

Sono note le forme classiche di iperandrogenismo: virilizzante e salino ma solo virilizzante . La forma non classica è caratterizzata da un esordio tardivo della malattia.

L'anello principale nella patogenesi è il blocco enzimatico della conversione del 17-idrossiprogesterone in 11-deossicortisolo, che porta a un'eccessiva conversione dei metaboliti in androstenedione. L'iperandrogenismo si sviluppa nell'utero. Allo stesso tempo, si forma una carenza nella sintesi di minerali e glucocarticoidi. In questo contesto, la secrezione di ACTH aumenta in base al meccanismo di feedback e viene stimolata la crescita della corteccia surrenale e l'androsteroidogenesi. La corteccia surrenale aumenta a causa delle zone glomerulare e reticolare e ricorda la corteccia degli emisferi cerebrali. Clinicamente, la sindrome adrenogenitale consiste in due sindromi – iperandrogenismo e ipocorticismo , e prevalentemente sotto forma di ipoaldosteronismo.

Forme cancellate e leggere [ "iperplasia congenita (displasia) della corteccia surrenale" ] si verificano fino al 30%. Sono causa di irsutismo e adrenarca. L'irsutismo è un motivo convincente per cercare la sindrome del difetto della 21-idrossilasi. Un difetto in altri enzimi della steroidogenesi che creano un'immagine innata della sindrome adrenogenitale è estremamente raro ed è indicato in linee guida speciali.

Malattia di Itsenko-Cushing- malattia del sistema ipotalamo-ipofisario.

Sindrome di Itsenko-Cushing- malattie della corteccia surrenale (KN) o tumori maligni di localizzazione non surrenale che producono ACTH o corticoliberina (cancro dei bronchi, del timo, del pancreas, del fegato), che portano a ipercortisolismo.

L'ipercortisolismo può anche essere iatrogeno e funzionale.

La malattia di Itsenko-Cushing fu descritta per la prima volta dal neuropatologo sovietico Itsenko nel 1924 e dal chirurgo americano Cushing nel 1932.

Classificazione dell'ipercortisolismo (Marova N.I. et al., 1992)

Ipercortisolismo endogeno.

1. Malattia di Itsenko-Cushing di origine ipotalamo-ipofisaria, tumore dell'ipofisi.

   Sindrome di Itsenko-Cushing - tumore KN - corticosteroma, corticoblastoma; La displasia giovanile dell'IC è una malattia di origine surrenalica primaria.

   Sindrome ACTH-ectopica - tumori dei bronchi, pancreas, timo, fegato, intestino, ovaie, secrezione di ACTH o ormone di rilascio della corticotropina (corticoliberina) o sostanze simili.

II. Ipercortisolismo esogeno.

Somministrazione a lungo termine di corticosteroidi sintetici - sindrome di Itsenko-Cushing iatrogena.

Ipercortisolismo funzionale.

1. Dispituatarismo pubertà-giovanile (sindrome ipotalamica giovanile).

   sindrome ipotalamica.

   Gravidanza.

   Obesità.

   Diabete.

   Alcolismo.

   Malattie del fegato.

Eziologia

La base della malattia e della sindrome di Itsenko-Cushing è un processo tumorale (adenomi benigni o maligni) nella regione ipotalamo-ipofisaria o nella corteccia surrenale. Nel 70-80% dei pazienti viene rilevata la malattia di Itsenko-Cushing, nel 20-30% la sindrome.

In alcuni casi, la malattia si sviluppa dopo una lesione cerebrale o una neuroinfezione.

Le donne si ammalano più spesso (3-5 volte più degli uomini), dai 20 ai 40 anni, ma si verifica anche nei bambini e nelle persone di età superiore ai 50 anni.

Patogenesi

Con la malattia di Itsenko-Cushing i meccanismi di controllo della secrezione di ACTH sono violati. Vi è una diminuzione della dopamina e un aumento dell'attività serotoninergica nel sistema nervoso centrale, a seguito della quale aumenta la sintesi di CRH (ormone di rilascio della corticotropina, corticoliberina) da parte dell'ipotalamo. Sotto l'influenza del CRH, aumenta la secrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria, si sviluppa la sua iperplasia o adenoma. ACTH aumenta la secrezione di corticosteroidi - cortisolo, corticosterone, aldosterone e androgeni dalla corteccia surrenale. La cortisolemia cronica prolungata porta allo sviluppo di un complesso di sintomi ipercortisolismo- Malattia di Itsenko-Cushing.

Con la sindrome di Itsenko-Cushing i tumori della corteccia surrenale (adenoma, adenocarcinoma) producono una quantità eccessiva di ormoni steroidei, il meccanismo del "feedback negativo" cessa di funzionare, si verifica un aumento simultaneo del contenuto di corticosteroidi e ACTH nel sangue.

Clinica

Il quadro clinico della malattia e la sindrome di Itsenko-Cushing differiscono solo per la gravità delle singole sindromi.

Denunce, contestazioni

I pazienti notano un cambiamento nel loro aspetto, lo sviluppo dell'obesità con smagliature rosse sulla pelle dell'addome, del torace e delle cosce, la comparsa di mal di testa e dolore osseo, debolezza generale e muscolare, disfunzione sessuale, alterazioni dell'attaccatura dei capelli.

Sindromi cliniche

Obesità con una peculiare ridistribuzione del grasso: la sua eccessiva deposizione sul viso, nella regione del rachide cervicale ("gobba climatica"), torace, addome. Il viso dei pazienti è rotondo ("a forma di luna"), rosso porpora, spesso con una sfumatura cianotica ("rosso carne"). Tale volto era chiamato il "volto della matrona". L'aspetto dei pazienti è un grande contrasto: una faccia rossa, un collo corto e spesso, un busto grasso, con arti relativamente sottili e glutei appiattiti.

Sindrome dermatologica. La pelle è sottile, secca, spesso squamosa, con vasi sanguigni sottocutanei traslucidi, che le conferiscono un aspetto marmorizzato ("marmorizzazione" della pelle). Sulla pelle dell'addome, sulla superficie interna delle spalle, delle cosce, nell'area delle ghiandole mammarie compaiono larghe strisce di allungamento - strii di colore viola-rossastro. Spesso c'è un'iperpigmentazione locale della pelle, spesso nei punti di attrito degli indumenti (collo, gomiti, addome), petecchie ed ecchimosi sulla pelle delle spalle, degli avambracci e delle gambe.

Acne o eruzione cutanea pustolosa, l'erisipela si trovano spesso sul viso, sulla schiena, sul petto.

I capelli sulla testa spesso cadono e nelle donne la calvizie ricorda il modello maschile.

Sindrome virilizzante- per eccesso di androgeni nelle donne: ipertricosi, cioè peli del corpo (sotto forma di un'abbondante peluria sul viso e su tutto il corpo, la crescita di baffi e barbe, sul pube, la crescita di tipo maschile è a forma di diamante).

Sindrome dell'ipertensione arteriosa. L'ipertensione è generalmente moderata, ma può essere significativa, fino a 220-225/130-145 mmHg. L'ipertensione è complicata da insufficienza cardiovascolare: mancanza di respiro, tachicardia, edema agli arti inferiori, ingrossamento del fegato.

L'ipertensione arteriosa è spesso complicata da danni ai vasi oculari: nel fondo vengono rilevati restringimento delle arterie, emorragie e diminuzione della vista. Ogni 4 pazienti ha un aumento della pressione intraoculare, che in alcuni casi si trasforma in glaucoma con disabilità visiva. Più spesso del solito si sviluppa la cataratta.

L'ECG cambia come nell'ipertensione - segni di ipertrofia ventricolare sinistra: levogramma, RV 6 > 25 mm, RV 6 > RV 5 > RV 4, ecc., una diminuzione del segmento ST con onda T negativa nelle derivazioni I, aVL, V 5 -V 6 (sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro).

Un aumento della pressione sanguigna è spesso l'unico sintomo della malattia per lungo tempo e i cambiamenti nel sistema cardiovascolare causano disabilità e la maggior parte dei decessi.

Sindrome dell'osteoporosi. Si manifesta con lamentele di dolore alle ossa di varia localizzazione e intensità, fratture patologiche. Molto spesso, sono interessati la colonna vertebrale, le costole, lo sterno e le ossa del cranio. Nei casi più gravi - ossa tubolari, ad es. arti. Nell'infanzia, la malattia è accompagnata da ritardo della crescita.

I cambiamenti nel tessuto osseo sono associati all'ipercortisolismo: il catabolismo proteico nel tessuto osseo porta ad una diminuzione del tessuto osseo, il cortisolo aumenta il riassorbimento di Ca++ dal tessuto osseo, che causa fragilità ossea. Il cortisolo interrompe anche l'assorbimento del calcio nell'intestino, inibisce la conversione della vitamina D in D 3 attiva nei reni.

Sindrome da disfunzione sessuale.È causato da una diminuzione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria e da un aumento della produzione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali, soprattutto nelle donne.

Le donne sviluppano disturbi mestruali sotto forma di oligo-amenorrea, si osservano infertilità secondaria, alterazioni atrofiche della mucosa uterina e delle ovaie. Negli uomini, c'è una diminuzione della potenza, del desiderio sessuale.

Sindrome asteno-vegetativa. Sono caratteristici la stanchezza, i disturbi dell'umore dall'euforia alla depressione. A volte si sviluppano psicosi acute, allucinazioni visive, convulsioni epilettoidi, convulsioni.

Sindrome da debolezza muscolare. A causa dell'ipercortisolismo e della maggiore scomposizione delle proteine ​​​​nei muscoli da esso causata, lo sviluppo dell'ipokaliemia. I pazienti lamentano una forte debolezza, che a volte è così pronunciata che i pazienti senza un aiuto esterno non possono alzarsi da una sedia. All'esame, viene rivelata l'atrofia dei muscoli degli arti, la parete anteriore dell'addome.

Sindrome dei disturbi del metabolismo dei carboidrati. Si va da una ridotta tolleranza al glucosio allo sviluppo del diabete mellito ("diabete steroideo"). I glucocorticoidi migliorano la gluconeogenesi nel fegato, riducono l'utilizzo del glucosio nella periferia (antagonismo all'azione dell'insulina), potenziano l'effetto dell'adrenalina e del glucagone sulla glicogenolisi. Il diabete steroideo è caratterizzato da insulino-resistenza, sviluppo molto raro di chetoacidosi ed è ben controllato dalla dieta e dai farmaci ipoglicemizzanti orali.

Sindrome dei dati di laboratorio e strumentali

nell'analisi del sangue generale viene rilevato un aumento del contenuto del numero di eritrociti e del livello di emoglobina; leucocitosi, linfopenia, eosinopenia, aumento della VES;

ipokaliemia, ipernatri- e cloremia, iperfosfatemia, aumento dei livelli di calcio, attività della fosfatasi alcalina, iperglicemia, glicosuria in alcuni pazienti.

I raggi X, la risonanza magnetica e computerizzata della sella turca, le ghiandole surrenali possono rilevare un aumento della sella turca, l'iperplasia del tessuto della ghiandola pituitaria, le ghiandole surrenali, l'osteoporosi; L'ecografia delle ghiandole surrenali non è molto istruttiva. Con la malattia di Itsenko-Cushing, è possibile rilevare un restringimento dei campi visivi. La scansione radioimmune rivela un aumento bilaterale dell'assorbimento di iodio-colesterolo da parte delle ghiandole surrenali.

Per chiarire la diagnosi della malattia o della sindrome di Itsenko-Cushing, funzionale campioni: Insieme a desametasone(Test Liddle) e Deposito di Sinaktenom (ACTH).

Il desametasone viene assunto per 2 giorni, 2 mg ogni 6 ore, quindi si determina l'escrezione giornaliera di cortisolo o 17-OCS e si confrontano i risultati con quelli prima del test. Con la malattia di Itsenko-Cushing, il valore dei parametri studiati diminuisce del 50% o più (il meccanismo di "feedback" è preservato), con la sindrome di Itsenko-Cushing non cambia.

Synakten-depot (ACTH) viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 250 mg alle 8 del mattino e dopo 30 e 60 minuti viene determinato il contenuto di cortisolo e 17-OCS nel sangue. Con la malattia di Itsenko-Cushing (e nella norma), il contenuto degli indicatori determinati aumenta di 2 o più volte, con la sindrome di Itsenko-Cushing - n. In un caso dubbio, il cd. "big test": Sinakten-depot viene somministrato per via intramuscolare alle 8 del mattino alla dose di 1 mg e il contenuto di cortisolo e 17-OCS nel sangue viene determinato dopo 1, 4, 6, 8, 24 ore. Il risultato viene valutato come nel campione precedente.

A volte viene utilizzata la surrenectomia chirurgica con esame istologico del materiale.

Diagnosi differenziale

Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing

Generale: l'intero quadro clinico

Differenze:

Tabella 33

Obesità alimentare-costituzionale

Generale: sovrappeso, ipertensione, instabilità mentale, alterato metabolismo dei carboidrati, a volte lieve irsutismo.

Differenze:

Tabella 34

Malattia ipertonica

La diagnosi differenziale è difficile quando un aumento della pressione sanguigna è l'unico sintomo a lungo termine della malattia e della sindrome di Itsenko-Cushing.

Generale: ipertensione sisto-diastolica.

Differenze:

Tabella 35

La diagnosi differenziale della malattia e della sindrome di Itsenko-Cushing deve essere effettuata con altre malattie endocrine: sindrome dell'ovaio policistico (Stein-Leventhal), basofilia puberale-giovanile (ipercortisolismo giovanile); con Cushingismo nei tossicodipendenti.

Per gravità La malattia di Itsenko-Cushing può essere: lieve, moderata e grave.

Grado di luce- sintomi moderatamente pronunciati della malattia, alcuni sono assenti (osteoporosi, disturbi della mensa).

Grado intermedio- tutti i sintomi sono espressi, ma non ci sono complicazioni.

Grado grave- tutti i sintomi sono espressi, la presenza complicazioni: insufficienza cardiovascolare, rene rugoso ipertensivo primario, fratture patologiche, amenorrea, atrofia muscolare, gravi disturbi mentali.

Fluire: progressivo- rapido sviluppo dell'intero quadro clinico entro diversi mesi; t orpido- lento, graduale, nell'arco di diversi anni, lo sviluppo della malattia.

Trattamento

Dieta. Hai bisogno di una quantità sufficiente di proteine ​​​​e potassio di alta qualità nel cibo, restrizione di carboidrati semplici (zuccheri), grassi solidi.

Modalità. Risparmio: liberazione dal duro lavoro fisico e dal lavoro con un pronunciato sovraccarico mentale.

Radioterapia. L'irradiazione della regione ipotalamo-ipofisaria viene utilizzata per la malattia di Itsenko-Cushing lieve e moderata.

Applicare la terapia gamma (fonte di radiazioni 60 Co) alla dose di 1,5-1,8 Gy 5-6 volte a settimana, la dose totale è di 40-50 Gy. L'effetto compare dopo 3-6 mesi, la remissione è possibile nel 60% dei casi.

Negli ultimi anni è stata utilizzata l'irradiazione protonica della ghiandola pituitaria. L'efficacia del metodo è maggiore (80-90%) e gli effetti collaterali sono meno pronunciati.

La radioterapia può essere utilizzata in combinazione con trattamenti chirurgici e medici.

Chirurgia

1. Surrenalectomia unilaterale è indicato per la forma moderata della malattia di Itsenko-Cushing in combinazione con la radioterapia; bilaterale - con grado grave, mentre viene eseguito l'autotrapianto di una porzione della corteccia surrenale nel tessuto sottocutaneo.

   Distruzione surrenale nella malattia di Itsenko-Cushing, consiste nella distruzione della ghiandola surrenale iperplastica mediante l'introduzione di un agente di contrasto o etanolo. È usato in combinazione con radioterapia o terapia farmacologica.

   Adenomectomia transfenoidea con piccoli adenomi ipofisari, adenomectomia transfrontale con grandi adenomi. In assenza di tumore, emiipofisectomia.

Terapia medica mirato a ridurre la funzione dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali. Usa droghe:

A) sopprimere la secrezione di ACTH;

B) bloccando la sintesi dei corticosteroidi nella corteccia surrenale.

Bloccanti della secrezione di ACTH utilizzato solo in aggiunta alle principali modalità di trattamento.

Parlodel- un agonista del recettore della dopamina, alla dose di 2,5-7 mg / die, è prescritto dopo radioterapia, surrenectomia e in combinazione con bloccanti della steroidogenesi. La durata del trattamento è di 6-24 mesi.

Ciproeptadina (Peritolo) - un farmaco antiserotonina, prescritto alla dose di 8-24 mg / die per 1-1,5 mesi.

Bloccanti della secrezione di corticosteroidi surrenali. Sono anche usati in aggiunta ad altri trattamenti.

Cloditano viene prescritto alla dose di 2-5 g / die fino a quando la funzione della corteccia surrenale non si normalizza, quindi si passa a una dose di mantenimento di 1-2 g / die per 6-12 mesi. Il farmaco provoca degenerazione e atrofia delle cellule secretorie della corteccia surrenale.

Mammina- un farmaco che blocca la sintesi dei corticosteroidi, è prescritto come mezzo di preparazione preoperatoria per surrenectomia, prima e dopo la radioterapia in dosi di 0,75-1,5 g / die.

Terapia sintomatica. Antibiotici in presenza di infezione, stimolanti dell'immunità (T-attivina, timalina); farmaci antipertensivi, trattamento dell'insufficienza cardiaca; con iperglicemia - dieta, farmaci ipoglicemizzanti orali; trattamento dell'osteoporosi: vitamina D 3 (oxidevit), sali di calcio, ormoni calcitonina o calcitrina (vedi "Osteoporosi").

Esame clinico

In remissione, i pazienti vengono esaminati da un endocrinologo 2-3 volte l'anno, da un oftalmologo, neurologo e ginecologo - 2 volte l'anno, da uno psichiatra - secondo le indicazioni.

Gli esami del sangue e delle urine generali, i livelli di ormoni ed elettroliti vengono valutati due volte l'anno. L'esame radiologico dell'area della sella e della colonna vertebrale turche viene eseguito una volta all'anno.

5.1. Trova l'insetto! I fattori eziologici dell'insufficienza cronica della corteccia surrenale sono:

malattia ipertonica;

AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita);

tubercolosi;

processo autoimmune nella corteccia surrenale.

5.2. Trova l'insetto! I segni clinici più comuni della malattia di Addison sono:

iperpigmentazione cutanea;

ipotensione;

aumento di peso;

ridotta funzione delle gonadi.

5.3. Trova l'insetto! Nel trattamento dell'insufficienza surrenalica cronica, a seconda dell'eziologia, vengono utilizzati:

glucocorticoidi;

una dieta ricca di proteine

farmaco antitubercolare;

restrizione di sale.

5.4. Trova l'insetto! La crisi addisoniana è caratterizzata da:

aumento della pressione sanguigna;

grave perdita di appetito;

vomito ripetuto;

disturbi cerebrali: convulsioni epilettiche.

5.5. Trova l'insetto! La crisi addisoniana è caratterizzata da squilibrio elettrolitico:

diminuzione del cloruro nel sangue<130 ммоль/л;

diminuzione del potassio nel sangue<2 мэкв/л;

abbassando il glucosio<3,3ммоль/л;

diminuzione del sodio nel sangue<110 мэкв/л.

5.6. Trova l'insetto! Per fornire cure di emergenza per la crisi adisoniana, utilizzare:

idrocortisone per via endovenosa;

gocciolamento di idrocortisone per via endovenosa;

lasix bolo endovenoso;

glicosidi cardiaci per via endovenosa.

5.7. Trova l'insetto! Nella diagnosi differenziale della sindrome e della malattia di Itsenko-Cushing, gli studi sono di grande importanza:

determinazione della concentrazione di ACTH;

scansione surrenale;

tomografia computerizzata della sella turca (ipofisi);

test con CRH (ormone di rilascio della corticotropina).

5.8. Trova l'insetto! La crisi delle catecolamine nel feocromocitoma è caratterizzata da:

ipertensione acuta significativa sullo sfondo di una pressione sanguigna normale;

ipertensione persistente senza crisi;

ipertensione acuta significativa sullo sfondo di pressione sanguigna elevata;

frequente cambiamento casuale di episodi iper e ipotensivi.

5.9. Trova l'insetto! Nel sollievo di una crisi di catecolamine nel feocromocitoma, vengono utilizzati i seguenti:

α-bloccanti - fentolamina per via endovenosa;

agenti vascolari - caffeina per via endovenosa;

β-bloccanti - propracololo per via endovenosa;

nitroprussiato di sodio per via endovenosa.

5.10. In genere, la complicanza più pericolosa per la vita di una crisi da catecolamine è:

iperglicemia significativa;

sintomi di "addome acuto";

gravi aritmie cardiache;

Esempi di risposte: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Elenco delle abilità pratiche .

Interrogatorio ed esame di pazienti con malattie delle ghiandole surrenali; identificazione nella storia dei fattori di rischio che contribuiscono alla sconfitta delle ghiandole surrenali; identificazione delle principali sindromi cliniche nelle malattie delle ghiandole surrenali. Palpazione, percussione degli organi addominali. Fare una diagnosi preliminare, elaborare un piano per l'esame e il trattamento di un particolare paziente con patologia surrenale. Valutazione dei risultati dello studio di test clinici generali (sangue, urina, ECG) e campioni specifici che confermano la sconfitta delle ghiandole surrenali: il contenuto di ormoni di glucocorticoidi, catecolamine nel sangue e nelle urine, ultrasuoni, TC delle ghiandole surrenali ; prove provocatorie. Condurre la diagnosi differenziale con malattie simili. Appuntamento di trattamento per insufficienza della corteccia surrenale, cromaffinoma, sindrome di Itsenko-Cushing. Fornire cure di emergenza per la crisi addisoniana, crisi delle catecolamine.

7. Lavoro autonomo degli studenti .

Nel reparto al capezzale del paziente conduce l'interrogatorio, l'esame dei pazienti. Identifica disturbi, anamnesi, fattori di rischio, sintomi e sindromi che hanno valore diagnostico nella diagnosi della malattia surrenale.

Nella sala di formazione, lavora con una storia clinica della malattia. Fornisce una qualificata valutazione dei risultati degli esami di laboratorio e strumentali. Funziona con sussidi didattici su questo argomento della lezione.

8. Letteratura .