A degeneração macular juvenil é acompanhada por alterações degenerativas na mácula da retina. Os primeiros sintomas da doença são uma diminuição bilateral da visão que ocorre na idade de 10 a 20 anos.
Existem várias formas de doença de Stargardt, que dependem da área de distribuição do processo patológico:
Por meio de análise genética, verificou-se que a degeneração macular juvenil, juntamente com o fundo de olho manchado de amarelo, é uma manifestação fenotípica da mesma mutação. O modo de herança desta patologia é geralmente autossômico recessivo, mas às vezes autossômico dominante.
O método de clonagem posicional estabeleceu o locus do gene, que é expresso em fotorreceptores.
Na doença de Stargardt, há um acúmulo pronunciado de lipofuscina, que inibe a função oxidativa dos lisossomos. Como resultado, a acidez das células do fundo aumenta e sua integridade de membrana é perturbada.
Se estamos falando da distrofia central de Stargardt, externamente a zona da mácula parece um "olho de boi", "metal quebrado", "bronze forjado" ou atrofia da coroide.
No olho de boi, há uma área central escura que é cercada por um anel de hipopigmentação. Isso geralmente é seguido por outro anel de hiperpigmentação. Ao mesmo tempo, os vasos da retina não são alterados, a palidez da cabeça do nervo óptico é notada no lado temporal (atrofia das células nervosas no feixe papilomacular). A elevação macular e o reflexo foveolar estão ausentes.
Com fundo manchado de amarelo no pólo posterior do olho (epitélio pigmentar da retina) existem manchas branco-amareladas, cuja forma e tamanho são diferentes. Com o tempo, o tamanho e a forma das manchas mudam, a cor muda de amarelo para acinzentado e os limites ficam borrados.
Um papel importante no diagnóstico da degeneração macular juvenil é desempenhado pelo momento do início dos sintomas (na infância ou adolescência).
O exame histológico pode detectar um aumento de pigmento na região central do fundo de olho. Também ocorre atrofia ou uma combinação de atrofia e hipertrofia do epitélio pigmentar da retina. A substância da mácula é composta por um material semelhante à lipofuscina.
A perimetria em pacientes com doença de Stargardt revela escotomas relativos ou absolutos. Seu tamanho depende do momento da doença e sua prevalência. Se estamos falando de um fundo de olho com manchas amarelas, a zona macular geralmente não está envolvida, portanto, pode não haver alterações no campo visual.
A anomalia de cor ocorre mais frequentemente com localização central e se manifesta por deuteranopia ou discromasia vermelho-verde.
Às vezes, um fundo de olho amarelo não é acompanhado por uma diminuição da visão. No entanto, a sensibilidade ao contraste espacial é reduzida em todas as faixas de frequência (especialmente na área de frequências espaciais médias). Na zona central, dentro de 6-10 graus, não há sensibilidade ao contraste do sistema de cones.
Nos estágios iniciais da doença de Stargardt da forma central, observa-se uma diminuição no eletrorretinograma macular e, nos estágios posteriores, está ausente. Se a periferia for afetada, as alterações ocorrem apenas em estágios avançados e se manifestam por uma diminuição nos componentes do cone e da haste do retinograma. Nesse caso, os sintomas nos pacientes, como regra, estão ausentes e a nitidez, o campo visual e a percepção de cores estão dentro da faixa normal. A adaptação ao escuro pode ser ligeiramente reduzida.
A angiografia de fluoresceína com fundo normal revela áreas de hipofluorescência (ou sua ausência) com coriocapilares visíveis. Não há luminescência na região macular como resultado do acúmulo de lipofuscina, que protege a fluoresceína. Se as zonas de hipofluorescência se tornarem hiperfluorescentes, isso indica atrofia do epitélio pigmentar da retina.
O diagnóstico pode ser dificultado pela semelhança das manifestações clínicas de vários tipos de distrofias maculares. A doença de Stargardt deve ser distinguida de drusas familiares, manchas retinianas de Kandori, distrofia de cone (bastonete-cone), distrofia foveal progressiva dominante, retinosquise juvenil, distrofias adquiridas induzidas por drogas, distrofia macular viteliforme.
É impossível realizar um tratamento patogeneticamente fundamentado, portanto, os pacientes com degeneração macular juvenil são deficientes desde a infância. Esses pacientes necessitam de monitoramento com definição dos limites do campo de visão, realizando eletrorretinografia e eletrooculografia.
Na doença de Stargardt, há uma diminuição progressiva da função visual (especialmente na adolescência ou infância), que é consequência de alterações pronunciadas na mácula.
FUNDO OCULAR (fundo ocular) - a superfície interna do globo ocular visível durante a oftalmoscopia: o disco óptico, a retina com a artéria central e a veia central e a coróide.
Uma área extremamente importante da retina, que tem a função de visão central (a visão mais alta da retina), é a macula lutea (s. macula lutea) com a fóvea central (fovea centralis). A mancha amarela está localizada fora de aproximadamente 2 diâmetros do disco a partir de sua borda temporal; seu centro está ligeiramente abaixo da linha horizontal que passa pelo meio do disco. A mancha amarela se destaca em uma cor mais escura; tem a forma de um oval localizado horizontalmente, ao longo da borda da qual muitas vezes, especialmente em tenra idade, é observado um arco ou anel branco prateado - um reflexo macular. Esse reflexo de luz ocorre devido ao espessamento da retina na forma de um rolo ao redor da mácula. No centro da mancha amarela é visível uma mancha redonda mais escura - uma covinha (foveola) com um ponto brilhante no meio. Em pessoas mais velhas, a mancha amarela se destaca menos claramente, enquanto os reflexos de luz geralmente são fracamente expressos ou completamente ausentes; sua posição neste caso é julgada por uma cor mais escura e pela ausência de vasos sanguíneos.
Com a oftalmoscopia convencional, a cor amarela da mancha é indistinguível contra o fundo vermelho de G.; pode ser visto apenas com oftalmoscopia em luz redless, proposta por Vogt (A. Vogt, 1913). Este método é usado para estudar a retina e o disco óptico. Ao examinar com uma fonte de luz desprovida de raios vermelhos usando um filtro de luz azul-esverdeado, G. parece ser de cor verde-azulada, os vasos retinianos parecem quase pretos, a mancha amarela é amarelo-limão e ramos vasculares finos invisíveis à convencional oftalmoscopia (tsvetn. fig. 5), uma vez que os raios de ondas curtas são refletidos principalmente a partir da superfície da retina. Dimmer (F. Dimmer) descobriu que a cor amarela depende do pigmento localizado na retina na mácula. Além de redless, para oftalmoscopia, é usada luz colorida de maneira diferente com a ajuda de filtros de luz.
Em 1960, foi desenvolvido um método abrangente para o estudo de G. pela luz de várias composições espectrais, incluindo oftalmoscopia comparativa em luz azul, amarela, vermelha, redless, amarelo-verde e roxa (ver Oftalmoscopia).
No estudo de G. em luz vermelha e amarelo-esverdeada, você pode ver o curso e a distribuição das fibras nervosas da retina. Essas fibras na forma de listras brancas partem do disco, dobram-se sobre sua borda e divergem em forma de leque. Perto do disco, as fibras são mais grosseiras e mais claramente definidas do que na periferia. Alguns deles seguem a direção de grandes vasos e atingem a periferia, outros vão para a mácula, formando um feixe papilomacular. Na mácula, algumas fibras são acentuadamente dobradas, tomam uma direção vertical e, margeando a mácula do lado temporal, perdem-se nela. As fibras que sobem e descem do disco não participam da formação do feixe papilomacular; eles se dobram e se cruzam em um ângulo obtuso e, em parte, sem cruzar, vão para a periferia. O sangue que circula nos vasos da retina e da coroide pode ser determinado por angiografia com fluoresceína (ver). Com sua ajuda, é possível esclarecer as causas da insuficiência circulatória nos vasos da retina (obturação, espasmo), identificar patol, processos na mácula e nervo óptico que são indistinguíveis durante a oftalmoscopia, diferenciar tumores e processos inflamatórios, alterações vasculares precoces no diabetes.
A borda periférica de G. corresponde à linha irregular (ora serrata); tem uma cor mais escura e é visível com uma pupila aumentada e um desvio máximo do olho na direção correspondente. A periferia de G. é melhor visualizada quando se utiliza um método especial de pesquisa, que consiste na depressão local do globo ocular e observação com lâmpada de fenda (ver) através de um gonioscópio com espelho apropriado (ver Gonioscopia).
As alterações patológicas em G. são causadas por danos no nervo óptico, na retina e nas membranas vasculares do olho, bem como na membrana limite do corpo vítreo.
Oftalmoscopicamente, com dano ao nervo óptico, há alterações acompanhadas de hiperemia e edema do disco óptico - mamilo congestivo, edema de disco isquêmico, mamilo pseudocongestivo (consulte Mamilo congestivo), neurite; alterações atróficas (atrofia primária e secundária do nervo óptico), tumores do disco óptico e anomalias do desenvolvimento (ver nervo óptico). Em alguns casos, as alterações são detectadas oftalmoscopicamente apenas quando o processo, tendo começado em algum lugar do nervo óptico atrás do olho, atinge o disco (neurite retrobulbar, atrofia descendente).
Patol, as alterações na retina são caracterizadas oftalmoscopicamente pelo aparecimento de opacidades difusas ou focos brancos limitados, hemorragias e despigmentação, alterações vasculares. Essas alterações são baseadas em processos inflamatórios (consulte Retinite), circulatório-metabólico (consulte Retinopatia), processos distróficos, distúrbios circulatórios e anomalias do desenvolvimento (consulte Retina).
As alterações na coróide, visíveis durante a oftalmoscopia, são decorrentes de processos inflamatórios, degenerativos, escleróticos, neoplasias e anomalias do desenvolvimento. Na maioria dos casos, os processos inflamatórios da coróide são de natureza focal (ver Coroidite). Ao mesmo tempo o epitélio de pigmento de uma retina implica-se no processo devido ao que no campo patol, as modificações há uma acumulação de pedaços de um pigmento. Gradualmente, no local dos focos inflamatórios, ocorrem alterações atróficas, que são o principal sinal oftalmoscópico de dano à coróide. Algumas alterações nos G., por exemplo, a protrusão do disco com mamilo congestivo, reflexo mosqueado nas artérias com angiopatia diabética da retina, são melhor detectadas com oftalmocromoscopia. Microaneurismas na angiopatia diabética da retina são bem detectados pela angiografia com fluoresceína.
Arroz. 6 - 10. Alterações patológicas no fundo de olho. Arroz. 6. Neurofibromatose. Arroz. 7. Com esclerose tuberosa do cérebro. Arroz. 8. Angiomas retinianos múltiplos. Arroz. 9. Com idiotice amaurótica. Arroz. 10. Pseudoneurite do nervo óptico.
Arroz. 11-26. Arroz. 11. O mamilo congestivo inicial (a seta indica o arco ao redor do reflexo de luz do mamilo). Arroz. 12. Um mamilo congestivo pronunciado, na borda superior de sua hemorragia (indicado por uma seta). Arroz. 13. Mamilo pseudocongestivo com base em drusas (indicado por setas). Arroz. 14. Mamilo pseudocongestivo com base em drusas escondidas em sua profundidade (indistinguível de um verdadeiro mamilo congestivo). Arroz. 15. Drusa oculta (indicada por uma seta) (distinguível com oftalmocromoscopia). Arroz. 16. Neurite óptica. Arroz. 17. Atrofia primária (simples) do nervo óptico. Arroz. 18. Atrofia secundária do nervo óptico (seta indica corola atrófica ao redor do disco). Arroz. Fig. 19. Disco óptico atrófico quando examinado em luz normal (Fig. 19 e 20 a imagem é ampliada). Arroz. 20. Um disco óptico atrófico aparece em azul quando examinado em luz roxa. Arroz. 21. Atrofia axial (axial) do nervo óptico (seta indica branqueamento da metade temporal do disco). Arroz. 22. Atrofia axial do nervo óptico quando examinado em luz roxa (metade temporal pálida aparece em azul). Arroz. 23. Atrofia axial do nervo óptico quando examinado em luz verde-amarelada - um sintoma de quebra no padrão das fibras nervosas (indicado por uma seta). Arroz. 24. Obstrução da veia central da retina (as setas indicam hemorragia). Arroz. 25. Obstrução do ramo da veia central da retina (seta indica hemorragia). Arroz. 26. Obstrução do ramo da veia central da retina quando examinado com luz redless (seta indica hemorragia).
Arroz. 27-42. Arroz. 27. Obstrução da artéria central da retina (as setas indicam artérias estreitadas). Arroz. 28. Angiopatia hipertensiva da retina (sintoma Gwist). Arroz. 29. Sintoma de decussação do primeiro grau (Salus I; indicado pelas setas). Arroz. 30. Sintoma de decussação do segundo grau (Salus II; indicado pelas setas). Arroz. 31. Sintoma de decussação do terceiro grau (Salus III; indicado pela seta). Arroz. 32. Retinopatia hipertensiva. Arroz. 33. Retinopatia hipertensiva (a seta indica a figura de uma estrela). Arroz. 34. Edema isquêmico do disco óptico. Arroz. 35. Forma seca de degeneração macular senil. Arroz. 36. Forma úmida de degeneração macular senil (indicada por uma seta). Arroz. 37. Distrofia anelar da retina (a seta indica a forma do anel). Arroz. 38. Neurorretinopatia hipertensiva (a seta indica a figura de uma estrela). Arroz. 39. Angiopatia diabética da retina. Arroz. 40. Microaneurismas ao exame em luz normal. Arroz. 41. Microaneurismas no exame com luz redless (a mesma área da Fig. 40). Arroz. Fig. 42. Microaneurismas na angiografia com fluoresceína. Fig. 42. 6. Neurofibromatose. Arroz. 7. Com esclerose tuberosa do cérebro. Arroz. 8. Angiomas retinianos múltiplos. Arroz. 9. Com idiotice amaurótica. Arroz. 10. Pseudoneurite do nervo óptico.
Arroz. 43-58. Arroz. 43. Retinopatia diabética simples. Arroz. 44. Retinopatia diabética proliferante (a seta indica a "maravilhosa rede" de vasos recém-formados). Arroz. 45. Retinopatia diabética proliferativa (a seta indica um fio de tecido conjuntivo). Arroz. 46. Retinopatia na anemia. Arroz. 47. Retinopatia na policitemia. Arroz. 48. Retinopatia na leucemia linfocítica crônica (seta indica focos de luz margeados por hemorragia). Arroz. 49. Retinovasculite reumática. Arroz. 50. Coriorretinite tuberculosa disseminada (seta indica foco de luz). Arroz. 51. Coriorretinite tuberculosa disseminada ao exame em luz azul. Arroz. 52. Coriorretinite tuberculosa central. Arroz. 53. Coriorretinite tuberculosa central ao exame em luz vermelha. Arroz. 54. Periflebite retiniana tuberculosa (as setas indicam ondulações nas veias). Arroz. 55. Coriorretinite toxoplasmática congênita (setas indicam focos atróficos). Arroz. 56 e 57. Coriorretinite sifilítica congênita. Arroz. 58. Neurorretinite sifilítica difusa - atrofia da coróide.
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Nome das alterações do fundo |
Doenças ou condições que podem levar a alterações no fundo do olho |
Dados de oftalmoscopia |
Com que patologia do fundo é necessário diferenciar |
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ALTERAÇÕES POR PATOLOGIA VASCULAR |
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Angiopatia retiniana, hipertensiva |
I estágio da hipertensão |
Estreitamento das artérias e dilatação das veias da retina, irregularidade moderadamente pronunciada do calibre das artérias (funcional). Sintoma leve de decussação arteriovenosa de primeiro grau (sintoma de Salus I). Alguns pacientes apresentam tortuosidade em saca-rolhas das veias da mácula (sintoma de Guist - Fig. 28). Inconsistentemente: contornos velados do disco óptico |
Angiopatia renal da retina. Angiopatia diabética da retina |
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Angiopatia retiniana, hipertensiva, traumática |
craniocerebral |
Expansão das veias da retina, calibre irregular, tortuosidade dos ramos na área da mácula. As artérias estreitam-se, a tira reflexiva neles estende-se. Em alguns lugares, sintomas de quiasma arteriovenoso. Podem ocorrer hemorragias. Com a deterioração do estado geral, muitas vezes se desenvolve uma imagem de um disco óptico congestivo. |
Angiopatia hipertensiva, neurorretinopatia hipertensiva |
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Angiopatia retiniana, renal hipertensiva |
Estreitamento das artérias, como regra, sem sinais de esclerose da parede vascular. Ocasionalmente sintomas de decussação de primeiro grau (Salus I). Nenhum sinal de Gwist. Alguns pacientes têm constrições nas artérias, dando-lhes a aparência de um rosário. Inchaço moderado da retina peripapilar |
Hipertenso angiopatia |
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Angiosclerose da retina, hipertensão |
II-III estágios da hipertensão |
Estreitamento das artérias e expansão das veias da retina, calibre irregular das artérias. Sintoma de cruzamento de primeiro e segundo grau (Salus I e II - Fig. 29 e 30). Mais raramente Salus III (Fig. 31). Expansão da faixa reflexa nas artérias. Em alguns lugares, uma faixa reflexa de cor amarela (um sintoma de fio de cobre), em locais de cor branca (um sintoma de fio de prata). Ao longo das artérias em áreas limitadas, faixas laterais de acompanhamento. Expansão e tortuosidade das veias. Inconstantemente: edema retiniano, hemorragias na forma de pontos únicos e derrames. Oftalmocromoscopia: reflexo mosqueado nas artérias quando examinado em luz vermelha. Na luz verde-amarelada, o calibre irregular e as listras laterais são mais bem detectados. Na luz amarela, são detectadas hemorragias que são indistinguíveis na luz comum. |
Angiosclerose da retina relacionada à idade |
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retinopatia hipertônico |
Estágio IV da hipertensão |
Estreitamento das artérias, sua retidão. Empobrecimento da árvore vascular. Calibre irregular das artérias e bandas reflexas. O sintoma de Salus I. Guist, um sintoma de cobre, menos frequentemente fio de prata. Em alguns lugares acompanha listras ao longo das artérias. Hemorragias. Grandes focos algodonosos, bem como pequenos focos distróficos brancos e amarelados na área da mácula. Edema retiniano ao redor do disco (Fig. 32) |
Retinopatia diabética, retinovasculite, retinopatia renal hipertensiva |
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Neurorretinopatia hipertensiva |
Estágio IV da hipertensão (a ameaça de transição para uma forma maligna) |
Estreitamento das artérias, sua retidão. Empobrecimento da árvore vascular. Calibre irregular das artérias e bandas reflexas. Salus I. Sintoma de Guist. Um sintoma de cobre, menos frequentemente fio de prata. Em alguns lugares acompanha listras ao longo das artérias. Edema grave do disco óptico e retina na região central. Um grande número de hemorragias e focos de algodão. Pequenos focos na região da mácula podem formar uma estrela (Fig. 33). Oftalmocromoscopia: em luz vermelha, um reflexo salpicado nas artérias. Na luz vermelha, sinais precoces de despigmentação da área macular |
Neurorretinopatia renal hipertensiva |
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retinopatia hipertônico renal |
Nefrite aguda, nefrite crônica, toxicose de mulheres grávidas |
Estreitamento das artérias sem sinais de esclerose da parede vascular. Ocasionalmente sintomas de quiasma de primeiro grau. Nenhum sinal de Gwist. Alguns pacientes têm constrições nas artérias, dando-lhes a aparência de um rosário. Edema moderadamente pronunciado da retina peripapilar. Lesões algodonosas e pequenas lesões degenerativas. Hemorragias. Edema de retina grave |
Hipertenso retinopatia |
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Neurorretinopatia, renal hipertensiva |
Hipertenso |
Estreitamento das artérias sem sinais de esclerose da parede vascular. Raramente Salus I. Ausência do sintoma Guist. Alguns pacientes têm constrições nas artérias, dando-lhes a aparência de um rosário. Edema moderadamente pronunciado da retina peripapilar. Focos algodonosos e pequenos focos distróficos. Hemorragias. Inchaço grave da retina e nervo óptico (mamilo congestivo). Artérias fortemente estreitadas em alguns lugares desaparecem no tecido edematoso. Focos secos formam a figura de uma estrela (Fig. 38). Possível descolamento de retina |
Neurorretinopatia hipertensiva, disco óptico congestivo |
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Angiopatia diabética da retina |
Diabetes |
Alterações preferenciais nas veias da retina: as veias são dilatadas, tortuosas, seu calibre é desigual. Os microaneurismas geralmente estão na área da mácula. As artérias estão pouco alteradas (o dano arterial é observado nas formas escleróticas e hipertensivas da doença). Hemorragias únicas (Fig. 39). Oftalmocromoscopia: na luz redless, revelam-se microaneurismas indistinguíveis à luz comum (Fig. 40 e 41). Na luz amarela, hemorragias pequenas e profundas tornam-se visíveis. A angiografia de fluoresceína revela um grande número de microaneurismas que são indistinguíveis durante a oftalmoscopia (Fig. 42) |
Hipertenso angiopatia |
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retinopatia diabético |
Diabetes |
Alterações preferenciais nas veias da retina: as veias são dilatadas, tortuosas, seu calibre é desigual. Os microaneurismas geralmente estão na área do corpo lúteo. As artérias estão pouco alteradas (o dano arterial é observado nas formas escleróticas e hipertensivas da doença). Lesões cerosas de forma irregular (Fig. 43). Coloração amarelada do fundo. Em alguns casos, os focos formam uma figura circundando |
Retinopatia hipertensiva, retinopatia senil |
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Distrofia Schey da retina. Alguns pacientes apresentam lesões brancas semelhantes a algodão. Grandes hemorragias. A trombose da veia central da retina é possível. Oftalmocromoscopia: na luz azul, a alteração da cor do fundo é melhor detectada, na luz redless - microaneurismas indistinguíveis na luz comum. Na luz amarela, são visíveis hemorragias pequenas e profundamente localizadas. A angiografia de fluoresceína revela um grande número de microaneurismas que são indistinguíveis durante a oftalmoscopia |
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retinopatia diabética proliferante |
Diabetes |
Alterações preferenciais nas veias da retina: as veias são dilatadas, tortuosas, seu calibre é desigual. Os microaneurismas geralmente estão na área da mácula. As artérias estão pouco alteradas (o dano arterial é observado nas formas escleróticas e hipertensivas da doença). Focos cerosos de forma irregular. Coloração amarelada do fundo. Em alguns casos, os focos formam uma figura de distrofia retiniana em cintura. Alguns pacientes apresentam lesões semelhantes a algodão branco. Grandes hemorragias. A trombose da veia central da retina é possível. Vasos recém-formados a partir de ramos únicos, laços para a formação de uma "rede maravilhosa" (Fig. 44). Amarrações leves devido à proliferação de tecido conjuntivo (Fig. 45). Possível: descolamento de retina por tração, hemorragia vítrea. Oftalmocromoscopia: a luz redless revela microaneurismas que são indistinguíveis na luz comum. Na luz amarela, hemorragias pequenas e profundas tornam-se visíveis. Na luz azul, a mudança na cor do fundo é melhor visualizada. A angiofluoresceinografia revela um grande número de microaneurismas, pequenos vasos recém-formados que não são distinguíveis ao exame convencional. |
Retinopatia hipertensiva, fibroplasia de outras etiologias |
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Angiosclerose retina |
Universal angioesclerose |
Estreitamento das artérias, sua retidão. Empobrecimento da árvore vascular. Calibre irregular das artérias e bandas reflexas. Salus I. Sintoma de Guist. Um sintoma de cobre, menos frequentemente fio de prata. Em alguns lugares acompanha listras ao longo das artérias. Oftalmocromoscopia: em luz vermelha - reflexo mosqueado nas artérias. Na luz vermelha, sinais precoces de despigmentação da área macular |
Angiosclerose hipertensiva da retina |
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retinopatia senil |
Envelhecimento |
Estreitamento das artérias, sua retidão. Empobrecimento da árvore vascular. Calibre irregular das artérias e bandas reflexas. Salus I. Sintoma de cobre, raramente fio de prata. Em alguns lugares acompanha listras ao longo das artérias. Além disso, como resultado da despigmentação, a mácula adquire uma aparência manchada - uma forma seca de distrofia macular (Fig. 35) ou uma efusão aparece sob a retina na área da mácula - uma forma úmida de distrofia macular ( Distrofia discóide de Kunt-Junius; Fig. 36). Pequenos focos podem formar uma figura de distrofia retiniana anular ao redor da mácula alterada (Fig. 37). Drusas da placa vítrea são frequentemente encontradas. Oftalmocromoscopia: em luz redless, os sinais da forma senil da síndrome edematoso-fibroplástica da mácula (reflexos estacionários, edema, distrofia cística, buraco na mácula, fibroplasia) são mais visíveis, em luz vermelha indireta, drusas retinianas tornam-se visíveis, indistinguíveis na luz comum |
Retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, melanoblastoma macular, degeneração macular transudativa na miopia |
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retinopatia traumático |
Combinação de trauma contuso do crânio e contusão geral, compressão intensa do tronco |
Inchaço esbranquiçado da retina. Focos brancos algodonosos de vários tamanhos e formas, às vezes sobrepondo vasos alterados. Um grande número de hemorragias localizadas na retina e pré-retiniana. Processo regride lentamente |
Trombose venosa central, neurorretinopatia hipertensiva |
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Obstrução da artéria central da retina |
Distonia vasomotora, hipertensão, endocardite |
Um estreitamento acentuado da artéria central com um calibre normal das veias. Em alguns lugares, as artérias colapsadas parecem listras brancas. Em algumas áreas, com fechamento incompleto do lúmen do vaso, é visível um fluxo sanguíneo intermitente. A opacificação da retina da região central é característica na forma de um campo claro com uma mancha vermelho-cereja, localizada de acordo com a fossa central (Fig. 27). Possível obstrução de apenas um dos ramos |
Coriorretinite exsudativa central, retinovasculite |
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Obstrução da veia central da retina |
Hipertensão, diabetes mellitus, arteriosclerose, tromboflebite, endangeíte obliterante |
O disco está inchado, hiperêmico, suas bordas são veladas ou quase indistinguíveis. As veias estão dilatadas e tortuosas. As artérias estão contraídas. A retina é edemaciada, principalmente ao redor do disco e na região central. Possível edema macular cístico. Um grande número de hemorragias é característico: ao redor do disco podem localizar-se como línguas de chama (Fig. 24), e no resto do fundo sob a forma de esfregaços, manchas, traços, salpicos e pontos. Lesões brancas semelhantes a algodão também são observadas. Se um dos ramos da veia central estiver obstruído, hemorragias, edema e lesões brancas localizam-se, respectivamente, na área afetada (Fig. 25). Oftalmocromoscopia: na luz redless, edema retiniano, degeneração macular cística e focos brancos são melhor detectados (Fig. 26) |
Disco óptico congestivo, retinovasculite hemorrágica |
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Papiledema isquêmico |
Hipertensão, aterosclerose, endarterite obliterante, vasculite reumática, osteocondrose cervical |
Edema pálido do disco óptico, dando-lhe a aparência de um mamilo congestivo moderadamente protuberante, de coloração branca leitosa ou amarelada (Fig. 34). As artérias estreitam-se agudamente. As veias estão dilatadas. Pode haver hemorragias localizadas no disco e ao redor dele. Característica é a ausência de um reflexo de arco próximo ao disco. No edema agudo, a atrofia do nervo óptico geralmente se desenvolve após 2-3 semanas. |
disco óptico congestivo, neurite óptica, disco óptico pseudocongestivo |
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mamilo congestionado |
Tumor cerebral, outras doenças c. n. s., causando um aumento da pressão intracraniana (doenças inflamatórias do cérebro e suas membranas, deformidade do crânio, etc.), doenças gerais (hipertensão, doenças dos rins, sangue, etc.), doenças da órbita e dos olhos |
Existem mamilos congestivos iniciais, pronunciados e pronunciados e mamilos congestivos em fase de atrofia. No estágio inicial, velamento parcial dos limites da cabeça do nervo óptico, varizes moderadas e edema retiniano são visíveis em alguns lugares. Ao redor do disco há um arco reflexo de luz peripapilar (Fig. 11). Uma pequena saliência do disco é melhor detectada com oftalmocromoscopia e biomicroscopia. Com um mamilo congestivo pronunciado, o disco é aumentado de tamanho e fica no corpo vítreo em 2-7 D (0,6-2 mm), suas bordas são veladas, as veias são dilatadas e tortuosas, as artérias são estreitadas. Os vasos são dobrados sobre a borda do disco e em alguns lugares parecem ser interrompidos no tecido edematoso da retina. São possíveis hemorragias no disco e na retina adjacente (Fig. 12). Com um mamilo congestivo pronunciado, a protrusão do disco atinge 5--7 D (1,5-2 mm) ou mais, o diâmetro do disco aumenta significativamente, há mais hemorragias, as bordas do disco ficam borradas. A retina é edemaciada, pequenos focos de luz são visíveis nela, às vezes formando uma figura de estrela na área da mácula. No estágio de atrofia, o disco fica pálido, seu edema diminui, as artérias se estreitam, há menos ramos pequenos e as hemorragias desaparecem. O reflexo de luz perto do disco desaparece. Mais tarde, desenvolve-se atrofia óptica. |
Mamilos pseudocongestivos, neurite óptica, edema óptico isquêmico, obstrução da veia central da retina, neuroretinopatia |
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atrofia do nervo óptico |
Doenças do cérebro e suas membranas, esclerose múltipla, intoxicação, hipertensão, aterosclerose, lesões, doenças hereditárias |
Um sintoma constante é o branqueamento do disco óptico. Os vasos estão contraídos. Os limites do disco podem ser claros - atrofia primária (simples) (Fig. 17) ou velada - atrofia secundária. Com a atrofia secundária, podem ser observadas alterações no fundo de olho ao redor do disco (Fig. 18). Oftalmocromoscopia: em luz roxa, o disco branco torna-se azul (Fig. 19 e 20) |
Palidez do disco óptico em doenças do sangue, descoloração constitucional do disco |
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MUDANÇAS DURANTE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS |
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Periflebite Retiniana Tuberculosa |
Tuberculose intratorácica incompleta |
Hemorragias vítreas recorrentes, muitas vezes maciças. Após a reabsorção de hemorragias, focos leves e levemente salientes, localizados, via de regra, na periferia do fundo, tornam-se visíveis faixas fibrosas. Listras brancas acompanhantes são observadas ao longo das veias. Muffs nas veias. Violação do curso normal e calibre das veias. Essas mudanças são melhor vistas em luz redless (Fig. 54) |
Periflebite de várias etiologias |
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Neurite óptica |
Doenças inflamatórias do cérebro e suas membranas, infecções gerais (gripe, malária, tuberculose, brucelose), doenças tóxico-alérgicas, focos locais de inflamação (seios paranasais, nasofaringe, boca), inflamação das membranas do olho e da órbita |
O disco óptico é hiperêmico, suas bordas são veladas. As artérias não são alteradas, as veias e capilares estão dilatados (Fig. 16). Pode haver hemorragias no disco, menos frequentemente focos exsudativos brancos. Hemorragias e acúmulos de exsudato também são observados perto do disco na retina. Em casos mais raros, pode haver edema de disco grave |
Mamilos congestivos, pseudoneurite, edema óptico isquêmico |
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Neurite óptica retrobulbar |
Esclerose múltipla, doenças dos seios paranasais e da órbita, doenças infecciosas comuns (gripe, etc.) e intoxicações (tabaco-álcool, etc.) |
Característica é a ausência de alterações no fundo de olho com visão central reduzida e a presença de um escotoma central. Ao examinar em luz vermelha, os contornos velados do disco, seu edema e reflexo de arco. Se o foco da inflamação estiver localizado perto do globo ocular, o processo prossegue de acordo com o tipo de neurite óptica |
Mamilo congestivo, neurite óptica, edema isquêmico, início de atrofia do nervo óptico descendente em tumores do lobo frontal do cérebro |
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Neurorretinite sifilítico difuso |
Sífilis adquirida (estágio II-III) |
Começo tempestuoso. Edema difuso grave da retina e nervo óptico. Opacificação do vítreo posterior. Mais tarde, desenvolve-se extensa atrofia da coróide, retina e nervo óptico. A camada de pigmento é preservada apenas na área da mácula (Fig. 58) |
Coriorretinite difusa da tuberculose, toxoplasmose e outras etiologias |
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Coriorretinite sifilítico congênito |
sífilis congênita |
Existem três tipos principais de alterações do fundo de olho. A primeira, a mais comum, é caracterizada por pequenos aglomerados pigmentados, alternados com pequenos focos de luz. Por causa da aparência característica, foi chamada de retinite "sal e pimenta" (Fig. 56). Ch. está espantado. arr. na periferia do fundo do olho, mas os focos também podem estar localizados na região central. O segundo tipo são grandes focos atróficos pigmentados ou focos atróficos rosa claro, às vezes se fundindo (Fig. 57). Os focos estão localizados na periferia extrema do fundo. O terceiro tipo prossegue como retinite pigmentosa |
Distrofias congênitas do fundo do olho, retinite pigmentosa de outra etiologia |
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Coriorretinite toxoplasmose congênito |
toxoplasmose congênita |
Principalmente na região central do fundo do olho, focos de luz de vários tamanhos, redondos ou ovais, com limites claros. Característica é o acúmulo nos focos, especialmente ao longo das bordas, de uma quantidade significativa de pigmento escuro. Frequentemente há um grande foco central, assemelhando-se a um coloboma congênito da coróide (Fig. 55). Também pode haver atrofia do nervo óptico, fibroplasia retiniana e acúmulo de tecido conjuntivo no corpo vítreo - pseudoglioma |
Coriorretinite disseminada de tuberculose e outras etiologias, retinoblastoma |
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Coriorretinite toxoplasmose adquirido |
Adquirido Toxoplasmose |
A doença pode prosseguir de acordo com o tipo de retinite central ou coriorretinite com a formação de focos acinzentados proeminentes circundados por hemorragias. Talvez o curso do tipo de neurorretinite exsudativa ou coriorretinite difusa. As lesões primárias e secundárias dos vasos retinianos são frequentemente observadas. |
Coriorretinite de tuberculose e outras etiologias |
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Coriorretinite tuberculosa disseminada - lesões focais metastáticas da coróide própria com envolvimento da retina |
Tuberculose de todas as localizações |
Focos, via de regra, de diferentes idades, localizados na parte posterior do fundo fora da mácula. Os frescos são de cor amarelada ou esbranquiçada com contornos velados e às vezes bordejados de hemorragia. Os antigos são mais claros com limites claros e acúmulos de pigmento, muitas vezes formando uma corola. Pequenos aglomerados de pigmento são visíveis entre os focos (Fig. 50). Oftalmocromoscopia: em luz azul, os focos antigos são menos visíveis, os frescos são melhor detectados (Fig. 51) |
Coriorretinite disseminada de outra etiologia (Toxoplasmose, infecções virais e outras) |
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Coriorretinite tuberculoso central |
Tuberculose de todas as localizações |
Na região da mácula, há um foco exsudativo relativamente grande e proeminente de coloração amarelada ou cinza-ardósia com edema retiniano perifocal (forma exsudativa). Ao redor do foco, as hemorragias são possíveis na forma de manchas ou corola - uma forma exsudativa-hemorrágica (Fig. 52). O edema perifocal e os reflexos do feixe de derivação causados por ele são vistos melhor na luz redless (Fig. 53) |
Degeneração macular transudativa, processo granulomatoso central na sífilis, brucelose, malária, etc. |
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Retinocoriovasculite com infiltração perivascular e hialinose da parede do vaso |
lúpus eritematoso |
Calibre irregular das artérias retinianas, em alguns lugares sua obliteração, microaneurismas, hemorragias, focos algodonosos, edema de disco. O resultado pode ser fibrose retiniana. Fibrose da coroide. Atrofia dos nervos ópticos |
Retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética |
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Atrofia do nervo óptico, axial |
Esclerose múltipla e outras doenças de c. n. s., doenças dos seios paranasais, infecções e intoxicações comuns |
Palidez da metade temporal do disco óptico com maior clareza de sua borda temporal (Fig. 21). Estreitamento das artérias. Imagem oftalmocromoscópica: em luz roxa, a metade temporal do disco é azul (Fig. 22), em verde-amarelo - um sintoma de quebra no padrão das fibras nervosas (Fig. 23). Com angiografia de fluoresceína - um sintoma de um quadro listrado |
Escavação fisiológica grave do disco óptico |
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Atrofia do nervo óptico, sifilítica |
Abas dorsais |
O disco óptico é pálido com um tom acinzentado característico. As bordas do disco são claras. As artérias são estreitadas apenas em casos avançados. O processo geralmente é de mão dupla. |
Atrofia simples do nervo óptico de outra etiologia |
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Periarterite nodular da retina |
Periarterite nodular |
Nódulos marrom-amarelados nas artérias. Hemorragias. Edema da retina e disco óptico. Alguns pacientes têm trombose das artérias da retina. Na presença de síndrome hipertensiva ou renal, é possível o desenvolvimento de neurorretinopatia maligna e descolamento seroso da retina. |
Retinovasculite reumática, neurorretinopatia hipertensiva |
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Retinovasculite reumático |
Reumatismo |
Ao longo dos vasos da retina existem faixas laterais acompanhantes, em alguns lugares uma cor acinzentada da manga. Na retina ao longo dos vasos existem pequenos focos acinzentados. Com o envolvimento de vários vasos, grandes focos de efusão branca são visíveis próximo ao disco óptico, sobrepondo-se ao feixe vascular (Fig. 49). Possíveis "hemorragias e inchaço da retina |
Retinovasculite com periarterite nodular |
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ALTERAÇÕES NAS DOENÇAS DO SANGUE |
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Retinopatia com anemia |
Anemias: aplásticas, hipocrômicas, perniciosas, secundárias |
A cor do fundo é rosa pálido. O disco óptico está descolorido. As veias estão dilatadas e tortuosas. A diferença na cor das veias e artérias é reduzida. Alterações intermitentes: em luz roxa, disco óptico azul e fundo de olho. Com uma diminuição no número de glóbulos vermelhos abaixo de 50% da norma, além disso, hemorragias na forma de derrames, manchas redondas e chamas. Característica são hemorragias com centro branco (Fig. 46). Manchas brancas de algodão. Pode haver edema retiniano peripapilar ao redor do disco. Com um curso mais grave do processo, hemorragias pré-retinianas e hemorragias no corpo vítreo. Mamilos congestionados, raramente neurite. Atrofia do nervo óptico. Possível descolamento de retina |
Atrofia óptica de outra etiologia, mamilo congestivo, neurite óptica |
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Retinopatia na leucemia mielóide crônica |
Crônica Leucemia mielóide |
A cor do fundo é laranja ou amarela. As veias estão dilatadas. Com um curso severo do processo de hemorragia, alguns deles com um centro branco. Possível hiperemia do disco, inchaço do mesmo e da retina peripapilar. Às vezes, manchas de algodão |
Neurite óptica |
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Retinopatia na leucemia aguda |
Leucemia aguda |
Fundo pálido do fundo. As artérias estão descoloridas. As veias estão dilatadas. Hemorragias polimórficas. O disco óptico é pálido, os contornos do disco são velados. Oftalmocromoscopia: quando examinado em luz roxa, o disco óptico é azul-púrpura. Quando examinado em luz verde-amarelada, o padrão preservado das fibras nervosas é visível. |
mamilo congestionado na fase de atrofia |
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Retinopatia na leucemia linfocítica crônica |
Leucemia linfocítica crônica |
O disco adquire um tom amarelado, suas bordas são veladas. As artérias estão contraídas. As veias estão dilatadas e tortuosas. Numerosas hemorragias. Alguns pacientes apresentam focos amarelo-claros localizados ao longo da periferia do fundo. Os focos podem ser delimitados por hemorragia (Fig. 48) |
Atrofia ascendente do nervo óptico, coriorretinite |
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Retinopatia na policitemia |
Policitemia |
O fundo do fundo é vermelho escuro com um tom azulado. As veias são cianóticas, acentuadamente dilatadas e tortuosas (Fig. 47), as artérias quase não diferem em cor das veias. Com a progressão da doença, além disso, pequenas hemorragias |
pseudoneurite |
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ALTERAÇÕES EM OUTRAS DOENÇAS |
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angioma coróide |
Neuroangiomatose encefalotrigeminal (doença de Sturge-Weber) |
Escavação Glaucomatosa do Disco Óptico. Muitas vezes, as fibras de mielina são visíveis perto do disco. As veias estão dilatadas e tortuosas. Possível angioma da coróide. Em alguns casos, descolamento de retina escamoso peripapilar |
Glaucoma primário, melanoblastoma coróide |
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Angiomatose da retina |
Angiomatose retino-cerebelovisceral (doença de Hippel-Lindau) |
Angiomas na forma de glomérulos arredondados de vários tamanhos - de nódulos pequenos a grandes que excedem o diâmetro da cabeça do nervo óptico. Um par (veia, artéria) de vasos dilatados e tortuosos se aproxima de cada emaranhado (Fig. 8). Vasos recém-formados e alterações focais na retina são observados |
Aneurismas racemosos de vasos retinianos. Retinopatia diabética proliferante |
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distrofia retiniana |
Amaurótico |
Na forma da primeira infância, alterações características na parte central são encontradas na parte inferior do olho na forma de uma área branco-acinzentada com uma mancha vermelha brilhante no centro, localizada correspondente à fossa central (Fig. 9). Com uma forma tardia da infância, a atrofia do nervo óptico se desenvolve |
Degeneração pigmentar da retina, alterações no fundo do olho com esfingomielose reticuloendotelial |
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Distrofia Retiniana Atípica |
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl |
Acúmulo de pigmento na forma de pequenos focos arredondados ou listrados. Em 15% - acúmulos do tipo de corpos ósseos típicos da distrofia pigmentar. Na maioria dos pacientes, juntamente com aglomerados de pigmentos, são encontrados pequenos focos esbranquiçados. |
Distrofia pigmentar da retina |
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Formações semelhantes a tumores do disco óptico e retina do tipo hamartoma |
Neurofibromatose (doença de Recklinghausen) |
No disco óptico há formações tumorais de coloração esbranquiçada ou amarelada com superfície brilhante (Fig. 6). Pequenos nódulos e placas de cor amarela ou branca são visíveis na retina |
Alterações no fundo do olho na esclerose tuberosa |
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Esclerose tuberosa do cérebro (doença de Bourneville) |
Hemorragias são possíveis na retina, lembrando amoras (Fig. 7). Crescimentos semelhantes são possíveis na cabeça do nervo óptico. Pode haver drusas óbvias e ocultas do disco óptico |
Alterações do fundo de olho na neurofibromatose |
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pseudoneurite |
Alta hipermetropia, atraso no estágio embrionário do desenvolvimento do nervo óptico |
O disco óptico é hiperêmico, suas bordas são veladas. Tortuosidade acentuada dos vasos (Fig. 10). O calibre das artérias não é alterado, o curso atípico dos vasos e outras anomalias de seu desenvolvimento são frequentemente observadas |
Neurite óptica |
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mamilo pseudocongestivo |
Drusas da cabeça do nervo óptico, características constitucionais da estrutura da cabeça do nervo óptico |
O mamilo pseudocongestivo, causado por drusas óbvias, tem uma aparência esburacada, suas bordas são recortadas, o calibre dos vasos não é alterado (Fig. 13). Com um mamilo pseudocongestivo devido a drusas ocultas (Fig. 14), o diagnóstico correto pode ser feito com biomicroscopia ou oftalmocromoscopia: na luz vermelha indireta, as drusas latentes tornam-se visíveis como formações luminosas arredondadas (Fig. 15) |
Mamilos congestivos, cones de subtração na miopia, edema isquêmico do nervo óptico |
Bibliografia Arkhangelsky VN Morphological bases de diagnóstico oftalmológico, M., 1960; Berezinskaya D. I. Fundamentos de diagnóstico oftalmoscópico, M., 1960; Vodovozov A. M. Ophthalmochromoscopy, Atlas, M., 1969, bibliogr.; Volkov V. V., Gorban A. I. e Dzhaliashvili O. A. Exame clínico do olho com a ajuda de instrumentos, L., 1971; Guia em vários volumes para doenças oculares, ed. V. N. Arkhangelsky, vol. 1, livro. 2, pág. 16, M., 1962, bibliografia; Atlas oftalmoscópico de Plitas P.S., M., 1960; Radzikhovsky B.A. Diagnóstico oftalmoscópico (com um atlas oftalmoscópico), Chernivtsi, 1957; Radnot M. Atlas de doenças oculares, trad. de Húngaro, Vol. 2, Budapeste, 1963; Shulpina N.B. Biomicroscopy of the eye, M., 1974, bibliogr.; Der Augenarzt, hrsg. sim K. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; Sistema de oftalmologia, ed. por S. Duke Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. O olho e seus distúrbios, Oxford, 1974.
H.K. Ivanov; compilador tabular. A. M. Vodovozov.
16-05-2012, 21:14
a) Uso de percepções estereoscópicas. A avaliação binocular do relevo do fundo e da estrutura profunda de objetos translúcidos oftalmoscópios é possível usando BO-58 e SHL-56. Para a percepção estereoscópica, é necessário que a área estudada do fundo de olho seja vista simultaneamente por cada olho do médico e que ambas as imagens não dupliquem, mas se fundam em uma imagem tridimensional. As recomendações sobre a técnica de tal estudo foram dadas na seção anterior. Pessoas privadas de visão binocular, naturalmente, não podem usar esta técnica.
b) Usando a refocagem do instrumento. Uma avaliação qualitativa da estrutura volumétrica de um objeto pela clareza da imagem quando o dispositivo é refocado segue as regras de ajuste para BO-58 e SL-56. Como mencionado, a profundidade de campo do acessório binocular BO e do microscópio SL (em ampliações médias e altas) é pequena. Isso requer a reorientação das oculares (girando-as) ou de toda a lâmpada de fenda, mesmo com uma ligeira alteração no relevo do fundo na área recém-examinada. Além disso, mesmo em relevo normal, o ajuste fino dos vasos retinianos deve ser um pouco diferente do ajuste necessário para uma visão clara dos focos na camada do epitélio pigmentar. Ao afinar os instrumentos para um ou outro objeto, pode-se julgar a localização relativa desses objetos em profundidade.
c) Avaliação da natureza dos deslocamentos de paralaxe na imagem dos detalhes do fundo. Com uma pupila suficientemente ampla, o BO pode ser movido ligeiramente horizontal e verticalmente sem perda de binocularidade e sem reduzir a qualidade da iluminação do fundo. Até certo ponto, isso se aplica tanto ao eletro-oftalmoscópio quanto à lâmpada de fenda, que cria os pré-requisitos para avaliar o relevo e a estrutura volumétrica dos objetos no fundo analisando os deslocamentos de paralaxe de suas imagens. A técnica é semelhante ao efeito de deslocamentos angulares desiguais de objetos piscando na frente do passageiro na janela de um trem em movimento: quanto mais próximo o objeto estiver localizado, mais rápido será seu deslocamento aparente. Situação semelhante surge quando o observador está armado com um oftalmoscópio (lâmpada de fenda), e o objeto de observação são os detalhes do fundo de olho. É necessário lembrar a regra básica dos deslocamentos de paralaxe da imagem oftalmoscópica: quanto mais próximo um objeto estiver localizado no fundo do olho do observador, mais rápido ele se desloca quando o dispositivo se move. Portanto, se o movimento visível do objeto é mais rápido que o deslocamento de toda a imagem oftalmoscópica, o objeto se eleva acima do nível do resto do fundo e, inversamente, se em seu movimento a imagem do objeto parece atrasar atrás do deslocamento da imagem de fundo, o objeto está localizado mais profundamente que o nível do fundo .
Para usar este efeito para fins de diagnóstico, são necessárias as seguintes condições.
Primeiramente, os detalhes do fundo, localizados em diferentes níveis, devem ser visíveis no campo de visão do oftalmoscópio (lâmpada de fenda) ao mesmo tempo.
Em segundo lugar, uma vez que a amplitude dos deslocamentos na imagem oftalmoscópica é pequena, é necessário mover o dispositivo em direções que possam fornecer a deformação mais clara da imagem observada. Se for necessário avaliar o nível mútuo de dois objetos deitados lado a lado, é mais visual deslocar o dispositivo na direção do segmento, que pode conectar mentalmente esses dois objetos (Fig. 100, II, III, e não IV, V).
Arroz. 100. Deslocamentos de paralaxe mútuos de imagens de dois objetos condicionais no fundo - um quadrado e um círculo - em vários deslocamentos de instrumentos (II-V) a partir da posição inicial (I). Outras explicações no texto.
Se estamos falando de um único objeto de forma linear que atravessa a área do fundo onde se espera uma mudança no relevo (um vaso na borda da cabeça do nervo óptico etc.), o dispositivo será mais deslocado visualmente não ao longo, mas através do objeto linear (Fig. 101, I, II, III).
Arroz. 101. Esquemas de deslocamentos de paralaxe da imagem do vaso na borda do disco óptico.
A - com uma diferença de nível acentuada, semelhante a um degrau ("escavação de glaucoma"); B - com uma mudança suave no relevo ("mamilo estagnado"). 1 - parte do disco óptico; 2 navios.
Em terceiro lugar, a atenção principal deve ser dada não à comparação de imagens estáticas do fundo de olho em duas posições do dispositivo, mas à mudança na posição mútua dos detalhes do fundo de olho durante o movimento do próprio dispositivo. Portanto, o deslocamento do oftalmoscópio (lâmpada de fenda) deve ser realizado com rapidez suficiente, na forma de "mexes". No caso de você precisar pegar uma leve paralaxe, aconselhamos que você olhe um pouco além do objeto. A zona paramacular da retina reconhece melhor os objetos em movimento.
Você pode conferir o efeito de paralaxe em um modelo de papel, se quiser.
Desenhe linhas claras em várias tiras de papel e, em seguida, dobre-as conforme mostrado na fig. 102.
Arroz. 102. Esquema de modelos de fabricação para o exercício de estimativa de deslocamentos paraláticos.
1 - uma tira de papel com uma linha desenhada; 2-7 - modelos de escavações e saliências das áreas de fundo (vista lateral).
Coloque essas tiras curvas em uma superfície de mesa bem iluminada. Cobrindo um olho e sacudindo suavemente a lupa +13,0 D sobre o papel ao longo da linha preta, você se familiarizará com os principais tipos de desalinhamento encontrados. No entanto, lembre-se de que, em um modelo de papel, as partes mais distantes de você se moverão mais rapidamente.
Portanto, tais exercícios são puramente indicativos, embora bastante visuais.
Por fim, responda à pergunta de segurança 42.
d) Análise de imagens de sombra. Em algumas formas de patologia, sombras móveis ou estacionárias podem ser vistas na superfície do fundo.
Antes de mais nada, deve-se deter sua variedade, que associado ao aparecimento de opacidades flutuantes na frente da retina- no corpo vítreo ou em sua membrana limitante posterior (com seu desprendimento). Para detectá-los durante o estudo do BO, o paciente é oferecido para alterar a orientação do olhar e retornar rapidamente o olho à sua posição original. Às vezes não imediatamente, mas após alguns segundos, é possível notar delicadas listras e manchas de sombra que “nadam” ao longo da área considerada do fundo.
A segunda fonte de formação de sombra na parte inferior do olho são ramos terminais dos vasos retinianos. Com edema retiniano (sem turvação) ou com descolamento plano limitado, especialmente na zona paramacular, a distância entre a superfície retiniana e a camada do epitélio pigmentar aumenta. Se as linhas de iluminação e observação no dispositivo não coincidirem, o que também ocorre no BO em ShL-56 (com o iluminador lateral), então as sombras projetadas pelos vasos no epitélio pigmentar são removidas sob a projeção do os próprios vasos e tornam-se perceptíveis (Fig. 103).
Arroz. 103. Formação de sombras de vasos retinianos.
1 - vasos finais; 2 - zona de edema; 3 - sombras dos vasos (marcadas com uma linha pontilhada).
A terceira versão das pinturas de sombras ocorre na projeção de buracos na retina, se suas bordas estiverem separadas do epitélio pigmentar. As sombras são mais visíveis quando o iluminador é deslocado, quando o ângulo dos raios incidentes muda durante a inspeção (Fig. 104, I, II, III).
Arroz. 104. Formação de uma sombra (2) dentro de um defeito retiniano perfurado com bordas salientes (1).
O aparecimento de tal sombra móvel em forma de crescente dentro do foco, suspeita de ruptura, sem dúvida indica um defeito na retina, pelo menos em suas camadas internas.
Porque o esta é uma imagem bastante rara., recomendamos que você se familiarize com ele em um modelo simples. Dobre uma tira de papel de 8-10 cm de comprimento na forma da letra "P" de modo que cada lado tenha 2-3 cm de comprimento Faça um furo com um diâmetro de 5-8 mm na parte transversal. Coloque o modelo em um pedaço de papel branco de modo que o buraco fique "pendurado" acima da superfície. Tente iluminar o modelo de cima com um oftalmoscópio especular. Através do oftalmoscópio, você verá como, com leves giros do espelho, uma sombra aparecerá na lateral dos contornos visíveis do orifício, indicando a presença de uma lacuna entre as bordas do orifício e a folha de papel subjacente.
e) Análise dos reflexos retinianos. Com a oftalmoscopia, especialmente em jovens, há reflexos peculiares do fundo do olho - “reflexos retinianos”. Eles são devidos ao aparecimento da membrana limitante interna da retina: nessa interface, surgem condições para a reflexão do espelho da fonte de luz, que, em essência, é o reflexo da retina. Obviamente, o brilho dessa reflexão deve depender principalmente das propriedades refletivas da membrana limite interna. Para uma correta compreensão da natureza dos reflexos retinianos polimórficos, também é necessário levar em consideração a presença de irregularidades na superfície interna do fundo. Como pode ser visto a partir da fig. 105,
Arroz. 105. Significado da inclinação da superfície da retina na formação do reflexo da retina (diagrama, vista superior).
1-fonte de luz; 2-espelho do oftalmoscópio; 3 - o olho examinado; 4 - olho do observador.
o feixe de luz refletido da retina pode deixar a pupila e entrar no olho do observador somente quando a inclinação da superfície reflexiva não exceder um determinado valor. Quanto mais larga a pupila, as áreas mais inclinadas da retina você pode ver o brilho do reflexo.
Tendo compreendido a natureza desses reflexos, pode-se tirar conclusões valiosas sobre a topografia das irregularidades mais insignificantes na retina e, em particular, determinar a forma, o caráter (convexidade ou concavidade) e o grau de curvatura da deformação do relevo.
Arroz. 106. Influência da forma da superfície do fundo do olho na aparência do reflexo retiniano (esquema). Explicação no texto.
ilustra como a forma da superfície da retina afeta a aparência dos reflexos da retina. Portanto, se o reflexo tiver a forma de uma mancha larga de forma bizarra (I), a superfície neste local se aproxima de uma plana. No caso em que a reflexão tem a forma de um ponto ou uma pequena mancha (II), a superfície é esférica. Se o reflexo se parecer com uma linha ou tira (III) - a superfície é cilíndrica. Um reflexo oval (IV) indica uma superfície esférica-cilíndrica, mais curvada na direção do diâmetro oval. Se a reflexão for triangular (V) - a superfície tem a forma de um cone. Finalmente, quando o reflexo se assemelha a um anel (VI), uma superfície toroidal, como a superfície de um donut ou sua impressão.
Uma parte essencial deste tipo de estudo esclarecedor é análise do deslocamento de reflexos ao mudar a direção da iluminação do fundo. Durante a oftalmoscopia com a ajuda de BO, quando a análise de reflexões pode ser realizada com a máxima completude, ou ao trabalhar com EO e CL, as mudanças de iluminação são criadas por oscilações laterais ou verticais de todo o dispositivo (como no método de determinação de níveis por paralaxe). Deve-se lembrar que nos dois últimos casos, quando se observa o fundo de olho à vista direta, o deslocamento dos reflexos terá caráter oposto ao descrito a seguir.
Na fig. 107
Arroz. 107. Esquema de deslocamento dos reflexos retinianos durante a oftalmoscopia reversa.
1 - fonte de luz (seta sólida mostra a direção de seu deslocamento); 2- superfície refletiva; 3-reflexo retiniano (seta pontilhada indica a direção de seu aparente deslocamento). I, II, III são explicados no texto.
é mostrado como os reflexos retinianos são deslocados durante a oftalmoscopia reversa, dependendo da natureza da irregularidade retiniana. O reflexo é deslocado na mesma direção do oftalmoscópio grande, o que significa que a superfície da retina é côncava na direção do deslocamento (I). O reflexo é deslocado na direção oposta - a superfície da retina na direção do deslocamento tem uma protuberância (II). Os reflexos próximos são deslocados simultaneamente em diferentes direções e, quando abordados, fundem-se em um reflexo - a superfície da retina na direção do deslocamento do dispositivo é em forma de S (a protuberância limita a concavidade - III). Se a iluminação for deslocada primeiro em uma e depois nas outras direções mutuamente perpendiculares e a reflexão em ambos os casos for deslocada para o mesmo lado em relação ao deslocamento do dispositivo (junto com ele ou vice-versa) - significa que a superfície da retina tem uma curvatura geral positiva ou negativa(protuberância ou fossa). Se, sob as mesmas mudanças de iluminação, o reflexo se deslocar em direções diferentes (em um caso - na direção do deslocamento do dispositivo, no outro - vice-versa), a superfície da retina terá uma forma de "sela".
O grau de curvatura da superfície da área do fundo é avaliado pelo tamanho e persistência do reflexo. A dependência aqui é a seguinte: quanto mais íngreme a superfície da retina é curvada na direção do movimento do dispositivo, menor a área do reflexo, mais estável ele é e menos se desloca ao longo do fundo (e vice-versa).
Algumas palavras sobre reflexos retinianos normais. Sabe-se que sua gravidade depende da idade. Para os recém-nascidos, a ausência de reflexos centrais é típica. Nas crianças e na adolescência, eles adquirem o máximo de nitidez e, em seguida, tornam-se cada vez menos brilhantes e, aos 60 anos, desaparecem quase completamente. O enfraquecimento dos reflexos relacionado à idade está associado ao alisamento das irregularidades da retina e a uma mudança nas propriedades ópticas de sua membrana limitante interna, que passa a refletir uma parte cada vez menor dos raios incidentes sobre ela.
Normalmente, os seguintes tipos de reflexos retinianos podem ser observados (Fig. 108, 1-5):
Arroz. 108. Reflexos normais do fundo.
A - esquema da imagem oftalmoscópica (explicação no texto); B - reconstrução de uma seção horizontal da parte posterior do olho (seta para baixo - locais de formação de reflexos "côncavos"; seta para cima - locais de formação de reflexos "convexos").
1. Reflexo foveolar.É formado pela fóvea central da retina e é uma imagem real e reduzida da fonte de luz no "espelho" côncavo da fovéola.
2. Reflexo macular(ou "reflexo do eixo"). Este é um reflexo anular que faz fronteira com a área da mácula. Deve sua aparência ao espessamento em rolo da retina devido ao crescimento de camadas de células ganglionares, deslocadas da fóvea para a periferia. O reflexo é formado pela superfície convexa do espessamento; sua largura depende do grau de curvatura dessa protuberância e seu tamanho depende do tamanho da mácula.
3. Reflexo paramacular. Chamamos esse termo de reflexo anular amplo, que está localizado para fora do reflexo do eixo. Muitas vezes não é visível ao mesmo tempo em toda a circunferência. O reflexo é formado pela concavidade da retina no ponto de transição do eixo macular ao seu nível normal. Quanto mais suavemente essa transição ocorrer, mais largo será o anel do reflexo paramacular.
Com mudanças na iluminação, ambos os reflexos anulares mudam em direções mutuamente opostas, fundindo-se em um amplo reflexo no clivus externo do eixo macular ao se mover na direção oposta.
4. reflexo parafoveolar. Por isso chamamos de reflexo triangular, que é frequentemente observado dentro da zona macular. O topo deste estreito triângulo de luz está localizado na fovéola; a base está voltada para o reflexo do eixo e pode se fundir com ele quando o dispositivo se move. Este reflexo surge do clivus interno da diáfise macular quando tem a forma de um funil plano.
5. Reflexos retinianos planares. Parecem manchas polimórficas, parcialmente fundidas e brilhantes e são causadas por outras irregularidades fisiológicas da retina (protrusão da membrana limitante interna por grandes vasos retinianos; deformidade retiniana na entrada oblíqua do nervo óptico; retração de seu nível no temporal, borda inferior do disco; espessamento relativo da retina no lado nasal mancha amarela, etc.) Reflexões planares, que são formadas, via de regra, por superfícies com ligeira curvatura, são extremamente instáveis: mudam de aparência, desaparecem ou aparecem nas menores mudanças de iluminação. Consideramos oportuno destacar o reverso desse fenômeno. Esses reflexos com seu jogo registram claramente flutuações dinâmicas no nível da retina associadas à pulsação no sistema de sua arteríola central. O fenômeno do "pulso" da retina é perceptível por reflexos na iluminação estacionária. Pode ser útil no estudo da patologia vascular do fundo de olho.
Apesar da diversidade clínica, patologia dos reflexos da retina pode ser reduzida a duas manifestações principais- ao desaparecimento completo ou parcial do reflexo normal e ao aparecimento de reflexos atípicos ("patológicos" de acordo com Vodovozov). Deve-se enfatizar que o desaparecimento dos reflexos pode ser associado à patologia somente se a sequência normal de idade de sua extinção for pervertida (geralmente os reflexos planares desaparecem primeiro, depois os reflexos maculares e, por último, o reflexo foveolar).
Para a correta interpretação do quadro oftalmoscópico, é aconselhável conhecer as razões subjacentes ao desaparecimento patológico dos reflexos normais. Existem várias razões assim.
1. Edema de retina, que viola o "espelho" da membrana limite interna. Esta razão pode explicar a perda de reflexos em áreas de opacidade retiniana (com maculite traumática, retinopatia serosa central, etc.). Aparentemente, a extinção dos reflexos retinianos no descolamento plano de retina também pode ser atribuída aqui.
2. Atrofia retiniana local e o alisamento associado de suas irregularidades fisiológicas (ausência ou irregularidade de reflexos centrais em várias degenerações maculares).
3. Ruptura da membrana limitante interna. Este momento determina o desaparecimento do reflexo foveolar nos defeitos maculares perfurados, incluindo os não atravessados.
4. Presença de alterações pré-retinianas que interferem na reflexão da luz da retina ou a enfraquecem significativamente (nublação nas camadas posteriores do corpo vítreo, proliferação de tecido conjuntivo ao longo da retina, hemorragias pré-retinianas, etc.).
Reflexos patológicos, sendo bastante padrão na forma, clinicamente muito diverso. Reflexos em anel podem ser observados ao redor do foco de retinopatia central serosa ou no topo de sua parte protuberante, bem como ao redor de focos coriorretinianos salientes "ocultos" e no tecido do mamilo congestivo. O reflexo do arco ocorre ao longo da borda do mamilo congestivo, na borda nasal do disco óptico na miopia, ao longo da borda do estafiloma miópico verdadeiro e também ao longo da borda de tumores, hemorragias sub-retinianas e intra-retinianas que se projetam na superfície da retina . A presença desse reflexo permite, em particular, diferenciar a hemorragia sob a membrana limitante interna da hemorragia pré-retiniana, o que não pode ser feito de outra forma (os vasos retinianos são cobertos de sangue em ambos os casos).
Reflexo de ponto único aparece em cima de focos coriorretinianos "escondidos", mas pelo menos ligeiramente salientes; múltiplos pontos reflexos espaçados ocorrem em áreas de deformação cicatricial planar da superfície da retina (“brilho de folha amassada”). Reflexos lineares pareados estreitos, que se espalham a partir da área de cicatrização ou edema local na retina, são um reflexo das superfícies das dobras de tração de toda a espessura da retina ou apenas da membrana limitante interna. O aparecimento de um reflexo triangular indica saliências ou retrações em forma de cone da retina (uma variante da estrutura do foco na retinopatia serosa central, estafiloma míope, etc.).
Existem poucos reflexos associados ao aparecimento de uma substância refletiva adicional. Eles devem ser atribuídos: 1) "reflexos do projetor" - reflexos de inclusões cristalinas na retina, de drusas da cabeça do nervo óptico, etc.; 2) reflexão às vezes visível, embora muito fraca, da superfície posterior compactada do corpo vítreo destacado e 3) "reflexos de ponto duplo" das paredes anterior e posterior dos cistos intra-retinianos, se projetam a superfície da retina (raramente observados , mas podem excluir de forma confiável um defeito na retina).
Para treinamento neste tipo de estudo recomendamos prestar atenção ao brilho da luz, que são formados pelas superfícies lisas de muitos objetos que nos cercam na vida cotidiana. Este não é um piso muito plano, coberto de linóleo, e paredes pintadas com tinta a óleo, e estojos de canetas-tinteiro, colheres, vários cachimbos e afins. Ao analisar esses destaques, preste atenção não à estrutura fina da superfície, que “aparece” dentro da zona brilhante (tal recomendação foi dada no primeiro capítulo), mas à forma dos pontos de luz, seu tamanho, estabilidade quando a fonte de luz (ou sua cabeça) é deslocada, o que basicamente dá o mesmo efeito). Tente avaliar também a direção dos deslocamentos “reflexos”, o que permite distinguir uma superfície côncava de uma convexa. Lembre-se apenas que em condições experimentais as leis da oftalmoscopia reversa não se aplicam; portanto, a direção dos deslocamentos será natural, ou seja, oposta àquela apresentada anteriormente na lista de regras para a análise dos reflexos retinianos.
Em conclusão, examine os pacientes usando as recomendações descritas nesta seção. Tente desenhar nas "seções" esquemáticas da parte posterior do globo ocular as características identificadas do relevo do fundo. Mas antes disso, resolva os dois problemas de controle (nº 43 e 44) colocados no final do capítulo.
f) Uso de iluminação focal direta. Uma lâmpada de fenda é adequada para estudar a estrutura de objetos oftalmoscópicos sob luz focal direta. É fácil calcular que, com uma espessura média da retina, digamos, 0,3 mm e iluminação em um ângulo de 5-6 ° (para examinar o fundo, esse já é um ângulo grande), a largura visível de sua seção óptica será ser cerca de 0,03 mm, ou seja, um valor cerca de 30 vezes menor do que o corte usual da córnea, visto sob a mesma ampliação. Nestas condições, as cópias seriadas de ShchL-56 não permitem obter um corte óptico claramente diferenciado de uma retina normal. Apesar do plano de corte escapar à observação, algumas conclusões sobre o relevo do fundo ainda podem ser feitas com base em uma análise da forma geral de uma estreita faixa de luz na superfície da retina. Esta tira é, em essência, a borda frontal de um corte quase invisível. As variantes mais típicas dos padrões observados são mostradas nas Figs. 109.
Arroz. 109. Avaliação do relevo do fundo de olho pelo formato da faixa de luz focal (1) em sua superfície (iluminador à esquerda). Explicação no texto.
Diagrama I mostra escavação marginal do disco óptico, a julgar pelo grau de quebra na faixa de luz, é muito profundo. Esquema II mostra o curso da faixa de luz na condição oposta - abaulamento moderado da cabeça do nervo óptico.
A forma da faixa de luz é semelhante com uma ligeira elevação do fundo na área da neoplasia pigmentada (Esquema III). Finalmente, o Esquema IV mostra o padrão de fundo em um descolamento de retina com duas áreas suspeitas de laceração.
"buraco" direito cego, uma vez que a faixa de luz, passando sobre ela, não desaparece e não se deforma; esquerda - uma verdadeira pausa (uma faixa de luz em sua zona é interrompida).
Deformações da faixa de luz, semelhantes às mostradas na fig. 109, devido ao pequeno ângulo de incidência da luz são insignificantes. Para notá-los você precisa ser capaz de comparar mentalmente o curso real da tira com o que deveria ter com uma continuação geometricamente correta em todo o seu comprimento (ao longo de uma linha reta ou ao longo de um arco).
O que fazer se o iluminador não puder ser movido para o lado mesmo em um pequeno ângulo (pupila estreita, distorção do feixe de luz, etc.), mas por algum motivo é desejável recorrer à avaliação do alívio do fundo usando ShL-56? Com a localização central do iluminador, pode ajudar, além da percepção estereoscópica da imagem, avaliação da dinâmica da largura da faixa de luz ao ajustar o dispositivo para diferentes níveis do objeto. Lembre-se de que a profundidade da zona estritamente focal do iluminador ShL-56 é pequena e equivale a frações de milímetro. Durante a biomicroscopia da parte anterior do olho, essa circunstância nos incomodou, pois não nos permitiu “vagar” com o microscópio ao longo do plano da seção óptica dos objetos estendidos em profundidade. Com a biomicrooftalmoscopia, o segundo lado positivo desse momento é revelado. Se as seções dos feixes de luz pré-focais e pós-focais se expandirem rapidamente à medida que a tela se afasta do foco, qualquer irregularidade do fundo afetará a largura e a clareza da faixa de luz em diferentes áreas. Além disso, deslocando a lâmpada ao longo do eixo de observação, é possível trazer sequencialmente o foco de iluminação, ou seja, a faixa de luz mais estreita, para as áreas proeminentes ou "afundadas" do relevo do fundo. Assim, é possível ter uma ideia não apenas sobre a existência de desníveis, mas também sobre sua direção. Vamos explicar o que foi dito na Fig. 110.
Arroz. 110. Avaliação do relevo do fundo de olho pela dinâmica da largura da faixa de luz focal (o iluminador está localizado centralmente).
A imagem que ocorre quando o médico desloca levemente a lâmpada de fenda para si (I) e para longe de si (II). 1 - uma faixa de luz focal; 2 - faixa de luz pós-focal; 3 - faixas de luz pré-focal.
Nos Esquemas A, a diferença na largura da faixa de luz ocorre abruptamente (nas bordas de um rasgo de retina com um descolamento de retina plano). Nos Esquemas B, as alterações na largura da faixa focal ocorrem de forma suave, de acordo com o suave relevo da escavação fisiológica do disco óptico.
Esta técnica também é utilizada na posição lateral do iluminador. Então, ao mesmo tempo, informações complementares sobre o relevo são obtidas com base na consideração da forma da faixa de luz e na estimativa do desnível de sua largura.
Finalmente, em alguns casos, quando a retina engrossa acentuadamente sem perder a transparência, torna-se possível analisar sua estrutura profunda também em um verdadeiro corte óptico, com diferenciação distinta das costelas anterior e posterior(Fig. 111).
Arroz. 111. Obtenção de corte óptico das membranas transparentes do fundo de olho na retinopatia serosa central.
1 - borda frontal do corte, repetindo o relevo da superfície da retina; 2 - faixa côncava da borda posterior do corte na zona de espessamento da retina transparente; 3 - o plano do corte óptico com inclusões pontuais na espessura da retina edemaciada; 4 - a borda da área de destaque do fundo.
A deterioração da visibilidade da borda posterior do corte em algum segmento provavelmente indicará uma diminuição local da transparência da retina neste local; expansão relativa da fatia - um aumento na distância da superfície anterior da retina do epitélio pigmentar. Não é possível destacar sua superfície posterior em tal corte ao usar ShchL-56. Portanto, em cada caso específico, é difícil dizer com o que foi feito o corte: se foi apenas retina espessada, fluido sub-retiniano ou ambos.
g) Uso de iluminação focal indireta. A luz focal da lâmpada de fenda é capaz de penetrar em todas as camadas da parede do globo ocular. Isso pode ser verificado iluminando a parte externa da esclera e observando a pupila, que adquire um brilho rosa “diafanoscópico”. Se a luz da lâmpada de fenda estiver concentrada no fundo na forma de um pequeno retângulo, ela será cercada por um halo avermelhado. Isto - área de luminescência indireta dos tecidos. A análise da tonalidade da cor desse brilho, seu brilho e homogeneidade permite determinar o nível que o foco patológico detectado ocupa e, até certo ponto, sua essência morfológica (exsudato, sangue, pigmento, áreas de atrofia, despigmentação etc.) .
Para esclarecer a interpretação dos resultados do estudo usando este método, vamos nos referir a vários diagramas simplificados (Fig. 112).
Arroz. 112. A natureza do brilho indireto do fundo e o esquema de sua ocorrência em várias condições das membranas internas. Explicação no texto.
1. A borda do brilho é estreita. Esta é uma variante do estado normal (fundo pigmentado).
2. A borda do brilho é expandida uniformemente, brilhante. Esta também é uma variante da norma (fundo fracamente pigmentado).
3. A borda do brilho é expandida unidirecional, assimétrico. Muito provavelmente, isso é causado pela presença de uma substância sob a coróide que conduz bem a luz (líquido, exsudato).
4. O caso oposto- a borda clara com limites difusos também é assimétrica, mas devido ao seu estreitamento local ao invés de expansão. Você pode pensar em encharcar a coroide com sangue.
5. A imagem é semelhante à anterior, mas a borda de sombreamento é clara. Este é o resultado de uma obstrução mais próxima do observador (exsudato denso ou sangue sob a retina).
6. A zona de brilho é expandida, claro, com uma tonalidade amarela e limites claros. Sob a retina há uma substância condutora de luz adicional (líquido, fibrina).
7. O brilho não é uniforme, zonas luminosas adicionais são visíveis. Este é um sinal de atrofia focal do epitélio pigmentar e da camada coriocapilar.
8. O brilho também não é uniforme, mas não devido à iluminação adicional, mas devido ao aparecimento de manchas escuras. Existem aglomerados de pigmento na retina, que são visíveis diafanoscopicamente.
9. O brilho tem um tom amarelo acinzentado; uma rede de malha de sombra é visível em seu plano de fundo. Degeneração cística da retina.
Assim, um aumento ou diminuição uniforme na zona de luminescência indireta em diferentes partes do fundo provavelmente indica variantes da norma. Mudanças locais na zona de brilho quase certamente indicam processos patológicos nas membranas internas do olho. O escurecimento está associado ao aparecimento entre as conchas ou em sua espessura de inclusões pouco transparentes (sangue, pigmento, cicatriz, etc.). A iluminação desta zona, pelo contrário, pode ser devido ao fato de que a substância adicional conduz bem a luz (umidade, exsudato líquido, etc.), ou à atrofia de tecidos contendo pigmentos.
Quanto mais claro o contorno dos olhares locais de escurecimento ou iluminação, mais próximo o foco patológico está do corpo vítreo. A aparência de zonas de brilho adicionais está associada com despigmentação focal das membranas, e a ocorrência de escurecimento local da zona luminosa - com a introdução de pigmento na retina.
Os métodos discutidos aqui estão entre os o mais difícil no diagnóstico oftalmoscópico. Eles podem ser dominados apenas como resultado do trabalho duro com os pacientes. Desejamos-lhe sucesso neste assunto. Em conclusão, algumas palavras novamente sobre o oftalmoscópio de espelho. Este dispositivo permite obter uma parte significativa das informações adicionais que classificamos sob o título "esclarecimento". É claro que a menor ampliação e as dificuldades metodológicas da oftalmoscopia reversa dificultam essa tarefa. Mas a experiência de trabalho mostra que é possível lidar com isso, especialmente depois que as técnicas básicas foram trabalhadas em dispositivos complexos.
Consideremos alguns aspectos práticos dessa substituição de outros instrumentos por um oftalmoscópio de espelho. Assim, são obtidos dados bastante convincentes no estudo dos deslocamentos paraláticos dos detalhes da imagem do fundo. As mudanças do dispositivo neste caso são substituídas por movimentos da lupa oftalmoscópica na direção certa(inclusive em qualquer meridiano intermediário, o que é difícil de fazer no BO). No estudo, é utilizada uma lupa de + 10.0D, afastando-a do olho do sujeito até a distância focal total.
Nestas condições, durante a oftalmoscopia de espelho reverso, muitas vezes é possível observar várias variantes de padrões de sombra no fundo de olho. Incompatibilidade necessária entre o feixe de iluminação e a linha de observaçãoé criado por pequenos deslocamentos laterais da lupa e iluminação da pupila não pela parte central, mas pela periférica do espelho. Para avaliar o movimento das sombras, basta sacudir o espelho em torno do eixo da alça (como na skiascopy).
Os resultados óbvios também Análise dos reflexos retinianos. Ao mover uma lupa oftalmoscópica (mas não um espelho!), os deslocamentos dos reflexos na retina coincidem com os que ocorrem ao trabalhar no BO. Ao escolher uma lâmpada com um filamento relativamente reto e dominar bem os métodos de projeção de sua imagem no fundo do olho, é possível estudar a estrutura de objetos patológicos tanto em luz focal quanto em iluminação indireta. Mesmo técnicas sutis como a análise das deformações da faixa de luz no fundo, a avaliação da largura de suas várias seções, o grau de continuidade etc., são bastante viáveis com a oftalmoscopia reversa. Basta aprender a dosar a luz focal sobre a superfície do fundo de olho, para garantir a fixação precisa do olhar do paciente e, mais importante, estocar a paciência e perseverança necessárias.
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6-10-2014, 18:42
Isso é claramente visto na Fig. 36, que mostra esquematicamente o fundo, parte do qual, delineado por um círculo, caiu no campo de visão oftalmoscópico, na área indicada do fundo dos pratos, após ramificação, eles vão para a direita, portanto, a papila está localizada à esquerda. Ou seja, levou-se em conta o topo, formado pela ramificação dos vasos retinianos, já que a seta indica a direção em que se deve procurar a papila do nervo óptico.
Este método de busca da papila através dos vasos também pode ser usado com oftalmoscopia reversa, basta lembrar que ao examinar esse método, o paciente deve virar o olho não na direção em que a papila está localizada, mas na direção oposta (contra a seta anatômica).
No entanto, a localização da papila já pode ser determinada com transiluminação oftalmoscópica simples, a saber: se de uma distância de 40-60 cm um feixe de luz é direcionado para o olho com um oftalmoscópio, então, como você sabe, o reflexo do fundo será mais brilhante quando a luz for refletida da superfície da papila mais clara. Se eles cantaram, agora, sem perder essa área do fundo, proceda ao exame oftalmoscópio, então a papila do nervo óptico estará no campo de visão oftalmoscópio.
A papila aparece como um círculo vermelho-amarelado ou vermelho-acinzentado, sempre mais claro que o restante do fundo do olho e se destaca principalmente em olhos pigmentados. A forma da papila é perfeitamente redonda ou ligeiramente oval. A borda interna da papila é geralmente menos definida do que a externa. Isso é explicado pelo fato de que na parte interna da papila existem mais fibras nervosas e vasos sanguíneos.
Pela mesma razão, a metade interna da papila é mais vermelha do que a metade externa, onde a camada de subjanelas neurais é mais fina e, portanto, o reflexo branco da lâmina cribriforme é mais claramente visível. A papila é muitas vezes cercada por uma estreita faixa branca amarelada, que se une em forma de foice à sua parte externa ou envolve a papila em um anel contínuo.
Este chamado anel escleral depende do fato de que o orifício na coróide através do qual passa o selo óptico é maior do que o orifício na esclera, que é visível na forma de um crescente ou anel branco-amarelado.
Um acúmulo de pigmento é frequentemente observado perto da borda externa do anel escleral, o que é explicado pela pigmentação mais forte da borda do orifício na coróide. A faixa escura que margeia alguma parte do mamilo é chamada de anel coroidal, sua largura em alguns casos pode chegar a 14 DP (DP - diâmetro da papila).
Os vasos retinianos saem do centro da papila ou um pouco medialmente do centro. A direção adicional dos vasos e sua divisão é descrita acima no esboço anatômico. Distinguir artérias de veias é bastante fácil: as artérias são um pouco mais finas que as veias, têm uma cor mais clara (vermelho-alaranjada) e são menos tortuosas.
As veias sempre parecem mais espessas à medida que são comprimidas (achatadas) pela pressão do vítreo, são de cor vermelho cereja e são mais tortuosas. As artérias diferem das veias também em um reflexo característico na forma de uma faixa central clara, que é claramente visível em grandes troncos vasculares. Nas artérias, as tiras de luz ventrais têm uma cor rosa claro, sua largura é de cerca de 14 diâmetros de vasos.
Nos lugares em que a embarcação faz uma curva, de modo que não está mais em um plano perpendicular à linha de visão do observador, a faixa penfalny clara se torna pouco visível ou desaparece completamente. Os reflexos de luz nas artérias dependem da reflexão da luz pela parte central da coluna sanguínea que se move nos vasos. Nas veias há listras centrais claras de cor branca, sua largura é muito menor que nas artérias e é igual a 110 a 112 - o diâmetro do vaso.
Desaparece na menor curva da veia no plano que não é perpendicular à linha visual do observador. Reflexos leves em grandes troncos de veias na região da papila e em sua vizinhança imediata podem frequentemente estar ausentes. Os apagadores de vasos são quase totalmente transparentes, porém, em alguns casos, há um desvio das artérias na forma de delicadas tiras de luz branca que acompanham o vaso de um lado e do outro, paralelas à tira de luz central.
Essas faixas de luz adicionais podem ser observadas no tronco grande: -: artérias apenas na região da papila ou próximas a ela.
Em alguns olhos com fundo de olho bem pigmentado, a retina tem Serov ao redor da papila por vários DPs, dá a impressão de estar acordado; a parte posterior do fundo do olho será apertada com um véu de luz. Em um exame detalhado (de forma direta), pode-se notar que a retina ao redor da papila é, por assim dizer, estriada com muitas listras dispostas radialmente, o que depende da presença de um tecido de suporte desenvolvido nela, localizado principalmente ao longo as fibras nervosas.
Em olhos com fundo de olho bem pigmentado, podem ser observadas listras brancas onduladas e brilhantes, localizadas principalmente ao longo dos vasos, mas também podem atravessá-los. Às vezes eles têm a forma de uma grande variedade de formas: uma foice, uma opala irregular, etc. Qualquer que seja a forma que essas listras onduladas possam ter, elas nada mais são do que reflexos de luz da retina.
Isso pode ser facilmente verificado se, durante o exame, por leve rotação do oftalmoscópio, a área iluminada do fundo de olho for deslocada em diferentes direções; as bandas observadas mudam de forma, posição e algumas desaparecem completamente. Uma imagem tão incomum do fundo de olho muitas vezes confunde pesquisadores inexperientes e eles tendem a explicar o fenômeno observado pela presença de um processo inflamatório na retina, ou seja, consideram tal fundo de olho não como normal, mas como patologicamente alterado.
Os reflexos de luz da retina surgem porque o fundo do olho não tem uma superfície estritamente esférica, uma vez que a membrana limitante interna sobre os vasos retinianos imita um pouco para frente e, como resultado, superfícies cilíndricas côncavas são formadas entre os vasos, que refletem a luz do oftalmoscópio na forma de reflexos brilhantes. Todos esses reflexos com pupila aumentada são menos perceptíveis ou até desaparecem completamente.
O fundo iluminado por um oftalmoscópio, no qual a papila e os vasos da retina são visíveis, pode ter não apenas uma cor diferente em olhos diferentes, mas também um padrão peculiar. Nas loiras, o fundo é claro e tem uma cor vermelho claro, nas morenas é vermelho escuro, e nas pessoas de pele bem pigmentada (negros), o fundo é quase preto (cor da asa de um corvo).
A cor do fundo é determinada pela coróide, que é translúcida através da retina transparente, que tem uma cor vermelha. Mas, como a camada mais externa da retina é coberta com pigmento, dependendo da quantidade de pigmento da retina e de sua cor fisiológica, a cor do fundo também muda. Nos casos em que a camada externa da retina é pouco pigmentada e, como resultado, a coróide é claramente visível, o fundo do olho tem não apenas uma cor vermelha brilhante, mas também um padrão mosqueado: parece consistir em ampla, fitas vermelho-alaranjadas, com listras escuras e manchas entre elas. .
Estes são vasos coróides visíveis, que diferem dos vasos retinianos principalmente por se parecerem com ácaros largos e densamente entrelaçados, o que é explicado pela presença de um grande número de anastomoses nesses vasos. Os vasos coriônicos passam sob os vasos da retina, não têm reflexos de luz, é impossível distinguir artérias de veias. Ao examinar o fundo do olho na região do equador, às vezes é possível ver veias vorticosas, às quais as veias da coroide se aproximam de todos os lados, na forma de fitas dispostas radialmente (Tabela 30, Fig. 1) .
Qualquer pessoa que veja esse olho pela primeira vez pode facilmente considerar as alterações detectadas no fundo como patológicas, mas se você prestar atenção ao fato de que manchas escuras estão localizadas no fundo em um determinado padrão correspondente à distribuição dos vasos coróides , e também ao fato de que, à medida que as aproximações ao equador se tornam mais estreitas e menos convolutas, não há dúvida de que esse fundo é normal (Tabela 5, Fig. 2).
Uma parte muito importante e mais difícil do fundo do olho para estudar é a área da mácula. Para encontrar a mácula lútea durante o exame ao contrário, o paciente é inserido para olhar o orifício no oftalmoscópio, pois ao olhar no campo de visão oftalmoscópio haverá uma área do fundo correspondente a um polo de o globo ocular, onde, como você sabe, o ponto amarelo.
Deve ser lembrado que com este método de exame, a papila do nervo óptico está para fora da mácula (imagem reversa), aproximadamente a uma distância de -2 DP.
Com a oftalmoscopia direta, é mais conveniente encontrar a mancha amarela, concentrando-se na parte externa da papila. Para isso, em primeiro lugar, eles procuram a papila do nervo óptico, tomam a borda externa da papila como ponto de partida e, com uma leve rotação do oftalmoscópio, movem a "área iluminada para fora, onde procuram o mancha amarela.
Se não desistir, é melhor retornar novamente à borda da papila e, a partir daí, sair novamente, pois, caso contrário, é fácil desviar para baixo ou para cima da localização real da mancha amarela. A principal dificuldade no exame da mácula é que essa área é mais sensível à luz e, quando o fundo é iluminado com um oftalmoscópio, ocorre uma constrição acentuada da pupila.
A esse respeito, às vezes é aconselhável usar um espelho plano para oftalmoscopia, que direciona uma quantidade menor de luz para o olho e, ao usar um oftalmoscópio elétrico, você deve simplesmente diminuir o grau de incandescência da lâmpada.
A mancha amarela é oftalmoscopicamente caracterizada principalmente pelo fato de que pequenos ramos arteriais são enviados a ela de todos os lados. Essa área, do tamanho da papila, está localizada aproximadamente 2 DP para fora da papila do nervo óptico (Tabela 6, Fig. 1-e). Quando examinado ao contrário, é circundado por um reflexo de luz brilhante, que tem a forma de um oval localizado horizontalmente (Tabela 6, Fig. 1-c). O diâmetro vertical do oval é igual ao diâmetro da papila, o horizontal é um pouco maior.
Seu diâmetro é aproximadamente igual a - 13-16 PD, mas às vezes a mancha é grande e tem uma forma triangular irregular. A mancha é especialmente visível nos olhos com um fundo fracamente pigmentado, onde tem uma cor vermelha e lembra um pouco uma hemorragia. No exame direto, o reflexo macular geralmente está ausente, mas se esse método de exame também produzir forte iluminação do fundo, o que geralmente acontece ao usar um oftalmoscópio elétrico, ele é quase tão visível quanto no exame reverso.
A mancha escura correspondente à fóvea central é mais claramente visível quando examinada de forma direta e, além disso, quando examinada por esse método, um reflexo de luz, o chamado reflexo foveal, é claramente capturado no centro da mancha, que em alguns casos se assemelha a um ponto luminoso, e em outros tem a forma de uma foice ou anel (Tabela 6, Fig. 1-d). E comeu e fez rotações leves com um oftalmoscópio, como é feito com a esquiascopia, pode-se observar que o reflexo da fossa muda um pouco sua forma e posição.
Os reflexos macular e foveal, assim como outros reflexos da retina, são menos visíveis com a pupila dilatada. O motivo dos reflexos na área da mácula tem a seguinte explicação. O reflexo macular ocorre como resultado da reflexão da luz pelo espessamento anular da retina ao redor da mácula.
A cor mais escura e o tom fosco da área cercada pelo reflexo macular dependem do fato de que a inclinação interna do espessamento anular da retina ao redor da mácula refrata os raios mais fortemente do que a parte adjacente do fundo e, portanto, menos luz entra do essa área do pesquisador.
O reflexo foveal depende da reflexão da luz pela superfície esférica fortemente côncava da fóvea central e nada mais é do que uma imagem reversa e reduzida da fonte de luz que está na frente da pupila.
É bastante claro que esta imagem está no vítreo em estreita proximidade com a fóvea central. Se o fundo é iluminado com um espelho com um orifício no centro, o reflexo parece uma foice ou uma forma anular, e quando examinado com um oftalmoscópio elétrico em foco, obtém-se uma imagem de um filamento de lâmpada quente e o reflexo parece um ponto luminoso.
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