Что означает макулярный рефлекс сглажен. Застойный диск зрительного нерва. Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Ювенильная макулярная дегенерация сопровождается дистрофическими изменениями желтого пятна сетчатки. Первыми симптомами заболевания является двустороннее снижение зрения, возникающее в возрасте 10-20 лет.

Классификация

Выделяют несколько форм болезни Штаргардта, которые зависят от зоны распространения патологического процесса:

• Макулярная область;
• Средняя периферия;
• Парацентральная зона;
• Смешанная форма (патология расположена как в центре, так и на периферии).

Этиология

Путем генетического анализа было установлено, что ювенильная макулярная дегенерация наравне с желто-пятнистым глазным дном является фенотипическим проявлением одной и той же мутации. Тип наследования этой патологии обычно аутосомно-рецессивный, но иногда и аутосомно-доминантный.

Методом позиционного клонирования установлен локус гена, который экспрессируется в фоторецепторах.

Патогенез

При болезни Штаргардта происходит выраженное накопление липофусцина, которые ингибирует окислительную функцию лизосом. В результате увеличивается кислотность клеток глазного дна и нарушается их мембранная целостность.

Клиническая картина

Если речь идет о центральной дистрофии Штаргардта, то внешне зона макулы выглядит как «бычий глаз», «битый металл», «кованая бронза» или атрофия хориоидеи.

При «бычьем глазе» имеется темная центральная зона, которая окружена кольцом гипопигментации. Далее обычно следует еще одно кольцо гиперпигментации. При этом сосуды сетчатки не изменены, отмечается бледность диска зрительного нерва с темпоральной стороны (атрофия нервных клеток в папилломакулярном пучке). Макулярное возвышение и фовеолярный рефлекс отсутствуют.

При желто-пятнистом глазном дне в заднем полюсе глаза (ретинальный пигментый эпителий) имеются желтовато-белые пятна, форма и величина которых различна. С течением времени величина и форма пятен изменяется, цвет из становится из желтого сероватым, а границы размываются.

Диагностика

Важную роль в диагностике ювенильной макулярной дегенерации играет время появления первых симптомов (в детском или юношеском возрасте).
При гистологическом исследовании можно обнаружить увеличение пигмента в центральной области глазного дна. Также возникает атрофия или комбинация атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки. Вещество желтых пятен состоит из липофусциноподобного материала.

Периметрия у пациентов с заболеванием Штаргардта позволяет выявить относительные или абсолютные скотомы. Размер их зависит от сроков заболевания и его распространенности. Если речь идет о желто-пятнистом глазном дне, то макулярная зона обычно не задействована, поэтому изменений поля зрения может не быть.

Цветоаномалия чаще всего возникает при центральной локализации и проявляется дейтеранопией или красно-зеленой дисхромазией.

Иногда желто-пятнистое глазное дно не сопровождается снижением зрения. Однако пространственная контрастная чувствительность снижается во всех диапазонах частот (особенно в зоне средних пространственных частот). В центральной зоне в пределах 6-10 градусов отсуствует контрастная чувствительность колбочковой системы.

В начальных стадиях болезни Штаргардта центральной формы отмечается снижение макулярной электроретинограммы, а в поздних стадиях она отсутствует. Если поражается периферия, то изменения возникают только в развитых стадиях и проявляются снижением колбочковых и палочковых компонентов ретинограммы. При этом симптомы у пациентов, как правило, отсутствуют, а острота, поле зрения и цветовосприятие находятся в пределах нормы. Может быть незначительно снижена темновая адаптация.

При флуоресцентной ангиографии при нормальном фоне выявляют области гипофлуоресценции (или ее отсутствия) с видимыми хориокапиллярами. В макулярной области отсутствует свечение в результате накопления липофусцина, который экранирует флуоресцеин. Если зоны гипофлуоресценции становятся гиперфлуоресцирующими, то это говорит об атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Дифференциальная диагностика

Диагностику может затруднять сходство клинических проявлений различного рода дистрофий макулы. Болезнь Штаргардта нужно отличать от семейных друз, пятен сетчатки Кандори, колбочковой (палочково-колбочковой) дистрофии, доминантной прогрессирующей дистрофии фовеа, ювенильного ретиношизиса, приобретенных лекарственных дистрофий, вителлиформной макулярной дистрофии.

Лечение

Провести патогенетически обоснованное лечение невозможно, поэтому пациенты с ювенильной макулярной дегенерацией являются инвалидами с детства. Эти пациенты требует мониторного наблюдения с определением границ поля зрения, выполнением электроретинографии и электроокулографии.

Прогноз

При болезни Штаргардта отмечается прогрессивное снижение зрительной функции (особенно в юношеском или детском возрасте), что является следствием выраженных изменений в макуле.

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi ) - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо - макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко - ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва - застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Иллюстрации к таблице

Рис. 6 - 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 - 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете - симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 - 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 - 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический - атрофия сосудистой оболочки.

Название изменений глазного дна	Заболевания или состояния, которые могут привести к изменениям глазного дна	Данные офтальмоскопии	С какой патологией глазного дна необходимо дифференцировать
ИЗМЕНЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ангиопатия сетчатки гипертоническая	I стадия гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, умеренно выраженная неравномерность калибра артерий (функциональная). Слабо выраженный симптом артериовенозного перекреста первой степени (симптом Салюс I). У части больных - штопорообразная извитость вен области желтого пятна (симптом Гвиста - рис. 28). Непостоянно: завуалированность контуров диска зрительного нерва	Почечная ангиопатия сетчатки. Диабетическая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки гипертоническая, травматическая	Черепно-мозговые	Расширение вен сетчатки, неравномерность их калибра, извитость ветвей в области желтого пятна. Артерии сужены, рефлексная полоска на них расширена. Местами симптомы артериовенозного перекреста. Могут иметь место геморрагии. При ухудшении общего состояния часто развивается картина застойного диска зрительного нерва	Гипертоническая ангиопатия, гипертоническая нейроретинопатия
Ангиопатия сетчатки гипертоническая почечная		Сужение артерий, как правило, без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени (Салюс I). Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки	Гипертоническая ангиопатия
Ангиосклероз сетчатки гипертонический	II-III стадии гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, неравномерность калибра артерий. Симптом перекреста первой и второй степени (Салюс I и II - рис. 29 и 30). Реже Салюс III (рис. 31). Расширение рефлексной полоски на артериях. Местами рефлексная полоска желтого цвета (симптом медной проволоки), местами белого цвета (симптом серебряной проволоки). Вдоль артерий на ограниченных участках боковые сопровождающие полосы. Расширение и извитость вен. Непостоянно: отек сетчатки, кровоизлияния в виде единичных точек и штрихов. Офтальмохромоскопия: крапчатый рефлекс на артериях при исследовании в бескрасном свете. В желто-зеленом свете лучше выявляются неравномерность калибра и боковые сопровождающие полосы. В желтом свете обнаруживаются кровоизлияния, неразличимые в обычном свете	Возрастной ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста, симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кровоизлияния. Крупные ватообразные очаги, а также мелкие дистрофические белые и желтоватые очажки в области желтого пятна. Отек сетчатки вокруг диска (рис. 32)	Диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, гипертоническая почечная ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни (угроза перехода в злокачественную форму)	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатки в центральной области. Большое количество кровоизлияний и ватообразных очагов. Мелкие очажки в области желтого пятна могут образовать фигуру звезды (рис. 33). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертоническая почечная нейроретинопатия
Ретинопатия гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дегенеративные мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки	Гипертоническая ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая почечная	Гипертоническая	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка Салюс I. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дистрофические мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки и зрительного нерва (застойный сосок). Резко суженные артерии местами исчезают в отечной ткани. Сухие очажки образуют фигуру звезды (рис. 38). Возможна отслойка сетчатки	Гипертоническая нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва
Ангиопатия сетчатки диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Единичные кровоизлияния (рис. 39). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете (рис. 40 и 41). В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии (рис. 42)	Гипертоническая ангиопатия
Ретинопатия диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого тела. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболеваний). Восковидные очаги неправильной формы (рис. 43). Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясываю-	Гипертоническая ретинопатия, старческая ретинопатия
		щей дистрофии сетчатки. У части больных - белые, ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Офтальмохромоскопия: в синем свете лучше выявляется изменение цвета глазного дна, в бескрасном - микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии
Ретинопатия диабетическая пролиферирующая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Восковидные очаги неправильной формы. Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясывающей дистрофии сетчатки. У части больных - белые ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды от единичных ветвей, петель до образования «чудесной сети» (рис. 44). Светлые шварты вследствие пролиферации соединительной ткани (рис. 45). Возможны: тракционная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. В синем свете лучше видно изменение цвета глазного дна. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, мелких новообразованных сосудов, не различимых при обычном исследовании	Гипертоническая ретинопатия, фиброплазии другой этиологии
Ангиосклероз Сетчатки	Универсальный ангиосклероз	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете - крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертонический ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия старческая	Старение	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кроме того, в результате диспигментации желтое пятно приобретает крапчатый вид - сухая форма дистрофии желтого пятна (рис. 35) или появляется выпот под сетчаткой в области желтого пятна - влажная форма дистрофии желтого пятна (дисковидная дистрофия Кунта-Юниуса; рис. 36). Мелкие очажки могут образовать вокруг измененного желтого пятна фигуру кольцевой дистрофии сетчатки (рис. 37). Часто обнаруживаются друзы стекловидной пластинки. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше видны признаки старческой формы отечно-фибропластического синдрома желтого пятна (стационарные рефлексы, отек, кистовидная дистрофия, отверстие в желтом пятне, фиброплазия), в непрямом красном свете становятся видны друзы сетчатки, неразличимые в обычном свете	Гипертоническая ретинопатия,диабетическая ретинопатия, меланобластома макулярной области, транссудативная дистрофия макулы при миопии
Ретинопатия травматическая	Сочетание тупой травмы черепа и общей контузии, интенсивное сдавление туловища	Белесоватый отек сетчатки. Белые ватообразные очаги разной величины и формы, местами перекрывающие измененные сосуды. Большое количество кровоизлияний, расположенных как в сетчатке, так и преретинально. Процесс регрессирует медленно	Тромбоз центральной вены, гипертоническая нейроретинопатия
Непроходимость центральной артерии сетчатки	Вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь, эндокардит	Резкое сужение центральной артерии при нормальном калибре вен. Местами спавшиеся артерии имеют вид белых полос. На отдельных участках, при неполном закрытии просвета сосуда, виден прерывистый ток крови. Характерно помутнение сетчатки центральной области в виде светлого поля с вишнево-красным пятном, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 27). Возможна непроходимость только одной из ветвей	Центральный экссудативный хориоретинит, ретиноваскулиты
Непроходимость центральной вены сетчатки	Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз, тромбофлебиты, облитерирующий эндангиит	Диск отечен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отечна, особенно вокруг диска и в центральной области. Возможен кистовидный отек желтого пятна. Характерно большое количество кровоизлияний: вокруг диска они могут располагаться наподобие языков Пламени (рис. 24), а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Наблюдаются также белые ватообразные очаги. При непроходимости одной из ветвей центральной вены кровоизлияния, отек и белые очаги располагаются соответственно пораженной области (рис. 25). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше выявляется отек сетчатки, кистовидная дистрофия желтого пятна и белые очаги (рис. 26)	Застойный диск зрительного нерва, геморрагические ретиноваскулиты
Ишемический отек диска зрительного нерва	Гипертоническая болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, ревматический васкулит, шейный остеохондроз	Бледный отек диска зрительного нерва, придающий ему вид умеренно выстоящего застойного соска с молочно-белой или желтоватой окраской (рис. 34). Артерии резко сужены. Вены расширены. Могут быть кровоизлияния, которые располагаются как на диске, так и вокруг него. Характерным является отсутствие дугового рефлекса около диска. При остром отеке через 2-3 недели, как правило, развивается атрофия зрительного нерва	Застойный диск Зрительного нерва, неврит зрительного нерва, псевдозастойный диск зрительного нерва
Застойный сосок	Опухоль головного мозга, другие заболевания ц. н. с., вызывающие повышение внутричерепного давления (воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, деформация черепа и др.), общие заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, крови и др.), заболевания орбиты и глаза	Различают начальный, выраженный, резко выраженный застойный сосок и застойный сосок в стадии атрофии. В начальной стадии местами видна частичная завуалированность границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, отек сетчатки. Вокруг диска - дуговой околососковый световой рефлекс (рис. 11). Небольшое выстояние диска лучше выявляется при офтальмохромоскопии и биомикроскопии. При выраженном застойном соске диск увеличен в размерах и выстоит в стекловидное тело на 2-7 Д (0,6-2 мм),границы его завуалированы, вены расширены и извиты, артерии сужены. Сосуды перегибаются через край диска и местами как будто прерываются в отечной ткани сетчатки. Возможны кровоизлияния на диске и прилежащей сетчатке (рис. 12). При резко выраженном застойном соске выстояние диска достигает 5--7 Д (1,5-2 мм) и более, значительно увеличен диаметр диска, больше кровоизлияний, границы диска стушеваны. Сетчатка отечна, в ней видны мелкие светлые очажки, иногда образующие в области желтого пятна фигуру звезды. В стадии атрофии диск становится бледным, отек его уменьшается, артерии суживаются, меньше становится мелких ветвей, рассасываются кровоизлияния. Световой рефлекс около диска исчезает. В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек зрительного нерва, непроходимость центральной вены сетчатки, нейроретинопатии
Атрофия зрительного нерва	Заболевания головного мозга и его оболочек, рассеянный склероз, интоксикации, гипертоническая болезнь, атеросклероз, травмы, наследственные заболевания	Постоянным признаком является побледнение диска зрительного нерва. Сосуды сужены. Границы диска могут быть четкими - первичная (простая) атрофия (рис. 17) или завуалированными - вторичная атрофия. При вторичной атрофии могут наблюдаться изменения глазного дна вокруг диска (рис. 18). Офтальмохромоскопия: в пурпурном свете белый диск приобретает синий цвет (рис. 19 и 20)	Побледнение диска зрительного нерва при болезнях крови, конституциональная обесцвеченность диска
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Перифлебит сетчатки туберкулезный	Незаконченный, интраторакальный туберкулез	Рецидивирующие, часто массивные кровоизлияния в стекловидное тело. После рассасывания кровоизлияний становятся видны светлые, слегка проминирующие очаги, расположенные, как правило, на периферии глазного дна, фиброзные тяжи. Вдоль вен отмечаются белые сопровождающие полосы. Муфты на венах. Нарушение обычного хода и калибра вен. Эти изменения лучше видны в бескрасном свете (рис. 54)	Перифлебиты различной этиологии
Неврит зрительного нерва	Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, общие инфекции (грипп, малярия, туберкулез, бруцеллез), токсикоаллергические заболевания, местные очаги воспаления (околоносовые пазухи, носоглотка, рот), воспаления оболочек глаза и глазницы	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Артерии не изменены, вены и капилляры расширены (рис. 16). На диске могут быть кровоизлияния, реже белые экссудативные очаги. Около диска на сетчатке также отмечаются кровоизлияния и скопления экссудата. В более редких случаях может быть выраженный отек диска	Застойный сосок, псевдоневрит, ишемический отек зрительного нерва
Неврит зрительного нерва ретробульбарный	Рассеянный склероз, заболевания околоносовых пазух и орбиты, общие инфекционные заболевания (грипп и др.) и интоксикации (табачно-алкогольные и ДР.)	Характерным является отсутствие изменений глазного дна при сниженном центральном зрении и наличие центральной скотомы. При исследовании в бескрасном свете завуалированность контуров диска, его отек и дуговой рефлекс. Если очаг воспаления расположен вблизи глазного яблока, то процесс протекает по типу неврита зрительного нерва	Застойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек, начало нисходящей атрофии зрительного нерва при опухолях лобной доли головного мозга
Нейроретинит сифилитический диффузный	Приобретенный сифилис (II-III стадия)	Бурное начало. Выраженный диффузный отек сетчатки и зрительного нерва. Помутнение задних отделов стекловидного тела. Позже развивается обширная атрофия сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва. Пигментный слой сохранен только в области желтого пятна (рис. 58)	Диффузный хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозном и другой этиологии
Хориоретинит сифилитический врожденный	Врожденный сифилис	Различают три основных типа изменений глазного дна. Первый, наиболее частый, характеризуется мелкими пигментными глыбками, чередующимися с мелкими светлыми очажками. Из-за характерного вида получил название ретинит «соль с перцем» (рис. 56). Поражается гл. обр. периферия дна глаза, но очажки могут располагаться и в центральной области. Второй тип - крупные пигментированные атрофические очаги или светло-розовые атрофические очаги, местами сливающиеся между собой (рис. 57). Очаги располагаются на крайней периферии глазного дна. Третий тип протекает как пигментная дистрофия сетчатой оболочки	Врожденные дистрофии дна глаза, пигментная дистрофия сетчатки другой этиологии
Хориоретинит токсоплазмозный врожденный	ВрожденныйТоксоплазмоз	Преимущественно в центральной области дна глаза светлые очаги различного размера, округлой или овальной формы, с четкими границами. Характерным является скопление в очагах, особенно по краям, значительного количества темного пигмента. Часто встречается большой центральный очаг, напоминающий врожденную колобому сосудистой оболочки (рис. 55). Может также иметь место атрофия зрительного нерва, фиброплазия сетчатки и скопление соединительной ткани в стекловидном теле - псевдоглиома	Диссеминированный хориоретинит туберкулезной и другой этиологии, ретинобластома
Хориоретинит токсоплазмозный приобретенный	Приобретенный Токсоплазмоз	Заболевание может протекать по типу центрального ретинита или хориоретинита с образованием проминирующих очагов сероватого цвета, окруженных кровоизлияниями. Возможно течение по типу экссудативного нейроретинита или диффузного хориоретинита. Нередко отмечаются первичные и вторичные поражения сосудов сетчатки	Хориоретинит туберкулезной и другой этиологии
Хориоретинит туберкулезный диссеминированный - метастатические очаговые поражения собственно сосудистой оболочки с вовлечением сетчатки	Туберкулез всех локализаций	Очаги, как правило, различной давности, расположенные в заднем отделе глазного дна вне желтого пятна. Свежие - желтоватого или беловатого цвета с завуалированными контурами и иногда окаймленные кровоизлиянием. Старые - более светлые с четкими границами и скоплениями пигмента, нередко образующими венчик. Между очагами видны мелкие глыбки пигмента (рис. 50). Офтальмохромоскопия: в синем свете старые очаги видны менее отчетливо, свежие выявляются лучше (рис. 51)	Диссеминированный хориоретинит другой этиологии (Токсоплазмоз, вирусные и другие инфекции)
Хориоретинит туберкулезный центральный	Туберкулез всех локализаций	В области желтого пятна относительно большой, проминирующий экссудативный очаг желтоватого или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком сетчатки (экссудативная форма). Вокруг очага возможны кровоизлияния в виде пятен или венчика - экссудативно-геморрагическая форма (рис. 52). Перифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете (рис. 53)	Транссудативная дистрофия желтого пятна, центральный гранулематозный процесс при сифилисе, бруцеллезе, малярии и пр.
Ретинохориоваскулит с периваскулярной инфильтрацией и гиалинозом стенки сосудов	Красная волчанка	Неравномерность калибра артерий сетчатки, местами их облитерация, микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги, отек диска. В исходе может иметь место фиброз сетчатки. Фиброз сосудистой оболочки. Атрофия зрительных нервов	Гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия
Атрофия зрительного нерва аксиальная	Рассеянный склероз и другие заболевания ц. н. с., заболевания околоносовых пазух, общие инфекции и интоксикации	Побледнение височной половины диска зрительного нерва с усилением четкости височной границы его (рис. 21). Сужение артерий. Офтальмохромоскопическая картина: в пурпурном свете посинение височной половины диска (рис. 22), в желто-зеленом - симптом обрыва рисунка нервных волокон (рис. 23). При флюоресцентной ангиографии - симптом полосатой рамки	Выраженная физиологическая экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва сифилитическая	Спинная сухотка	Диск зрительного нерва бледный с характерным сероватым оттенком. Границы диска четкие. Артерии сужены только в далеко зашедших случаях. Процесс, как правило, двусторонний	Простая атрофия зрительного нерва другой этиологии
Периартериит сетчатки узелковый	Узелковый периартериит	На артериях желтовато-коричневые узелки. Кровоизлияния. Отек сетчатки и диска зрительного нерва. У части больных - тромбоз артерий сетчатки. При наличии гипертонического или почечного синдрома возможно развитие злокачественной нейроретинопатии и серозная отслойка сетчатки	Ревматический ретиноваскулит, гипертоническая нейроретинопатия
Ретиноваскулит ревматический	Ревматизм	Вдоль ретинальных сосудов боковые сопровождающие полосы, местами сероватого цвета муфты. В сетчатке по ходу сосудов мелкие сероватые очажки. При вовлечении нескольких сосудов у диска зрительного нерва видны большие белые очаги выпота, перекрывающие сосудистый пучок (рис. 49). Возможны" кровоизлияния и отек сетчатой оболочки	Ретиноваскулит при узелковом периартериите
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
Ретинопатия при анемии	Анемии: апластическая, гипохромная, Пернициозная, вторичные	Цвет глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва обесцвечен. Вены расширены и извиты. Разница в цвете вен и артерий уменьшена. Непостоянные изменения: в пурпурном свете посинение диска зрительного нерва и глазного дна. При снижении количества эритроцитов ниже 50% нормы, кроме того, кровоизлияния в виде штрихов, круглых пятен и языков пламени. Характерными являются кровоизлияния с белым центром (рис. 46). Белые ватообразные очаги. Возможен перипапиллярный отек сетчатки вокруг диска. При более тяжелом течении процесса преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. Застойные соски, реже неврит. Атрофия зрительного нерва. Возможна отслойка сетчатки	Атрофия зрительного нерва другой этиологии, застойный сосок, неврит зрительного нерва
Ретинопатия при миелолейкозе хроническом	Хронический миелолейкоз	Цвет глазного дна оранжевый или желтый. Вены расширены. При тяжелом течении процесса кровоизлияния, часть из них с белым центром. Возможна гиперемия диска, отек его и перипапиллярной сетчатки. Иногда ватообразные очаги	Неврит зрительного нерва
Ретинопатия при лейкозе остром	Острый лейкоз	Бледный фон глазного дна. Артерии обесцвечены. Вены расширены. Полиморфные кровоизлияния. Диск зрительного нерва бледный, контуры диска завуалированы. Офтальмохромоскопия: при исследовании в пурпурном свете диск зрительного нерва сине-пурпурный. При исследовании в желто-зеленом свете виден сохраненный рисунок нервных волокон	Застойный сосок в стадии атрофии
Ретинопатия при лимфолейкозе хроническом	Хронический лимфолейкоз	Диск приобретает желтоватый оттенок, границы его завуалированы. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Многочисленные кровоизлияния. У части больных бледно-желтые очаги, расположенные по периферии глазного дна. Очаги могут быть окаймлены кровоизлиянием (рис. 48)	Восходящая атрофия зрительного нерва, хориоретинит
Ретинопатия при полицитемии	Полицитемия	Фон глазного дна темно-красный с синеватым оттенком. Вены цианотичны, резко расширены и извиты (рис. 47), артерии по цвету почти не отличаются от вен. При прогрессировании заболевания, кроме того, мелкие кровоизлияния	Псевдоневрит
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ангиома сосудистой оболочки	Энцефалотригеминальный нейроангиоматоз (болезнь Стерджа-Вебера)	Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Часто у диска видны миелиновые волокна. Вены расширены и извиты. Возможна ангиома сосудистой оболочки. В отдельных случаях перипапиллярная плоская отслойка сетчатки	Первичная глаукома, меланобластома сосудистой оболочки
Ангиоматоз сетчатки	Ретино-церебелловисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)	Ангиомы в виде округлых клубочков различных размеров - от мелких до крупных узлов, превышающих диаметр диска зрительного нерва. К каждому клубку подходит пара (вена, артерия) расширенных, извитых сосудов (рис. 8). Наблюдаются новообразованные сосуды и очаговые изменения сетчатки	Рацемозные аневризмы сосудов сетчатки. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия
Дистрофия сетчатки	Амавротическая	При ранней детской форме на дне глаза обнаруживаются характерные изменения центрального отдела в виде серовато-белого участка с ярко-красным пятном в центре, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 9). При поздней детской форме развивается атрофия зрительного нерва	Пигментная дистрофия ретины, изменения дна глаза при ретикулоэндотелиальном сфингомиелозе
Дистрофия сетчатки пигментная атипичная	Лоренса-Муна-Бидля синдром	Скопления пигмента в виде мелких округлых или полосчатых очагов. В 15% -скопления типа костных телец, типичных для пигментной дистрофии. У большинства больных наряду с пигментными скоплениями обнаруживаются белесоватые мелкие очажки	Пигментная дистрофия сетчатки
Опухолевидные образования диска зрительного нерва и сетчатки типа гамартом	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	На диске зрительного нерва опухолевидные образования беловатого или желтоватого цвета с блестящей поверхностью (рис. 6). На сетчатке видны мелкие узелки и бляшки желтого или белого цвета	Изменения дна глаза при туберозном склерозе
	Туберозный склероз мозга (болезнь Бурневилля)	На сетчатке образования, напоминающие тутовую ягоду, возможны кровоизлияния (рис. 7). Аналогичные разрастания возможны и на диске зрительного нерва. Могут быть явные и скрытые друзы диска зрительного нерва	Изменения дна глаза при нейрофиброматозе
Псевдоневрит	Высокая дальнозоркость, задержка эмбриональной стадии развития зрительного нерва	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Выраженная извитость сосудов (рис. 10). Калибр артерий не изменен, часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития	Неврит зрительного нерва
Псевдозастойный сосок	Друзы диска зрительного нерва, конституциональные особенности строения диска зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, обусловленный явными друзами, имеет бугристый вид, края его фестончатые, калибр сосудов не изменен (рис. 13). При псевдозастойном соске, обусловленном скрытыми друзами (рис. 14), правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии: в непрямом красном свете скрытые друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований (рис. 15)	Застойный сосок, субтракционные конусы при близорукости, ишемический отек зрительного нерва

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.

16-05-2012, 21:14

Описание

Для качественного изучения объемной структуры офтальмоскопируемых объектов могут быть использованы приемы, в основе которых лежат: а) бинокулярный (стереоскопический) характер исследования; б) перефокусировка прибора; в) оценка параллаксных смещений деталей изображения; г) анализ теневых картин; д) учет характера ретинальных рефлексов; е) феномены, возникающие при освещении объекта прямым фокальным светом, и ж) непрямым фокальным светом.

а) Использование стереоскопичности восприятий . Бинокулярная оценка рельефа глазного дна и глубинной структуры офтальмоскопируемых полупрозрачных объектов возможна при использовании БО-58 и ЩЛ-56. Для стереоскопического восприятия необходимо, чтобы изучаемый участок глазного дна был виден одновременно каждым глазом врача и чтобы оба эти изображения не двоились, а сливались в одно, объемное изображение. Рекомендации по технике такого исследования были приведены в предыдущем разделе. Лица, лишенные бинокулярного зрения, пользоваться этой методикой, естественно, не могут.

б) Использование перефокусировки прибора . Качественная оценка объемной структуры объекта по четкости изображения при перефокусировке прибора вытекает из правил настройки БО-58 и ЩЛ-56. Как упоминалось, глубина резкости бинокулярной насадки БО и микроскопа ЩЛ (при средних и больших увеличениях) невелика. Это требует перефокусировки окуляров (путем их вращения) или же всей щелевой лампы даже при незначительном изменении рельефа глазного дна во вновь рассматриваемом участке. Более того, и при нормальном рельефе точная настройка на сосуды сетчатки должна несколько отличаться от настройки, необходимой для четкого видения очагов в слое пигментного эпителия. Настраивая приборы иа тот или иной объект, можно судить об относительном расположении этих объектов по глубине.

в) Оценка характера параллаксных смещений изображения деталей глазного дна. При достаточно широком зрачке БО можно немного передвигать по горизонтали и вертикали без потери бинокулярности и без снижения качества освещения глазного дна. В известной мере это относится и к электроофтальмоскопу, и к щелевой лампе, что создает предпосылки для оценки рельефа и объемной структуры объектов на глазном дне путем анализа параллаксных смещений их изображений. Методика аналогична эффекту неодинаковых угловых смещений предметов, мелькающих перед пассажиром в окне движущегося поезда: чем ближе расположен предмет, тем быстрее его видимое смещение. Аналогичная ситуация возникает, когда наблюдатель вооружен офтальмоскопом (щелевой лампой), а объектом наблюдения являются детали глазного дна. Нужно запомнить основное правило параллаксных смещений офтальмоскопической картины: чем ближе к наблюдателю расположен объект на глазном дне, тем быстрее он смещается при движениях прибора. Следовательно, если видимые движения объекта осуществляются быстрее, чем смещения всей офтальмоскопической картины, значит объект возвышается над уровнем остальных участков глазного дна, и, наоборот, если в своем движении изображение объекта как бы отстает от сдвига фоновой картины, значит объект расположен глубже уровня глазного дна.

Для того чтобы использовать этот эффект в диагностических целях, необходимы следующие условия .

Во-первых , детали глазного дна, располагающиеся на разном уровне, должны быть видны в поле зрения офтальмоскопа (щелевой лампы) одновременно.

Во-вторых , поскольку амплитуда сдвигов офтальмоскопической картины мала, нужно смещать прибор в таких направлениях, которые могут обеспечить наиболее четкую деформацию наблюдаемой картины. Если необходимо оценить взаимный уровень двух объектов, лежащих рядом, нагляднее сдвигать прибор по направлению отрезка, которым мысленно можно соединить эти два объекта (рис. 100, II, III, а не IV, V).

Рис. 100. Взаимные параллактические смещения изображений двух условных объектов на глазном дне - квадрата и круга - при различных сдвигах прибора (II-V) от исходной позиции (I). Остальные объяснения в тексте.

Если речь идет об одном объекте линейной формы, который пересекает участок глазного дна, где ожидается изменение рельефа (сосуд на краю диска зрительного нерва и т. д.), то более наглядными будут смещения прибора не вдоль, а поперек линейного объекта (рис. 101, I, II, III).

Рис. 101. Схемы параллактических смещений изображения сосуда на краю диска зрительного нерва.
А - при резком, ступенеобразном перепаде уровней («глаукаматозная экскавация»); Б - при плавном изменении рельефа («застойный сосок»). 1 - часть диска зрительного нерва; 2-сосуд .

В третьих , основное внимание следует уделять не сопоставлению статических картин глазного дна при двух положениях прибора, а изменению взаимного положения деталей глазного дна в процессе самого движения прибора. Поэтому сдвиг офтальмоскопа (щелевой лампы) необходимо осуществлять достаточно быстро, в виде «покачиваний». В случае, когда нужно уловить незначительный параллакс, советуем смотреть чуть мимо объекта. Парамакулярной зоной сетчатки лучше распознаются движущиеся объекты.

Если хотите, можете ознакомиться с эффектом параллакса на бумажной модели.

Проведите на нескольких полосках бумаги четкие линии, а затем изогните их так, как это показано на рис. 102.

Рис. 102. Схема изготовления моделей для упражнения по оценке параллактических смещений.
1 - полоска бумаги с проведенной на ней чертой; 2-7 - модели экскаваций и выстояний участков глазного дна (вид сбоку) .

Положите эти изогнутые полоски на хорошо освещенную поверхность стола. Прикрыв один глаз и слегка покачивая лупу + 13,0 D над бумагой поперек черной линии, вы познакомитесь с основными видами встречающихся смещений. Однако учтите, что на бумажной модели быстрее будут смещаться те детали, которые расположены дальше от вас.

Поэтому такие упражнения являются сугубо ориентировочными, хотя и достаточно наглядными.

В заключение ответьте на контрольный вопрос № 42.

г) Анализ теневых картин. При некоторых формах патологии на поверхности глазного дна можно увидеть движущиеся или неподвижные тени.

Прежде всего следует остановиться на той их разновидности, которая связана с появлением плавающих помутнений впереди сетчатки - в стекловидном теле или на его задней пограничной мембране (при ее отслойке). Для их обнаружения в ходе исследования на БО больному предлагают изменить ориентацию взора и быстро возвратить глаз в исходное положение. Иногда не сразу, а спустя несколько секунд удается заметить нежные теневые полоски и пятнышки, которые «проплывают» по рассматриваемой зоне глазного дна.

Вторым источником тенеобразования на дне глаза являются концевые разветвления ретинальных сосудов . При отеке сетчатки (без помутнения) или при ограниченной плоской ее отслойке, особенно в парамакулярной зоне, расстояние между поверхностью сетчатки и слоем пигментного эпителия возрастает. Если линии освещения и наблюдения в приборе не совпадают, что имеет место и в БО в ЩЛ-56 (при боковом положении осветителя), то тени, отбрасываемые сосудами на пигментный эпителий, выводятся из-под проекции самих сосудов и становятся заметными (рис. 103).

Рис. 103. Формирование теней от ретинальных сосудов.
1 - концевые сосуды; 2 - зона отека; 3 - тени от сосудов (помечены пунктиром) .

Третий вариант теневых картин возникает на проекции отверстий в сетчатке, если края их отстоят от пигментного эпителия. Тени бывают лучше заметны при сдвигах осветителя, когда угол падающих лучей изменяется в процессе осмотра (рис. 104, I, II, III).

Рис. 104. Формирование тени (2) в пределах дырчатого дефекта сетчатки с проминирующими краями (1).

Появление в пределах очага, подозрительного на разрыв, такой подвижной серповидной тени с несомненностью свидетельствует о дефекте сетчатки, по крайней мере в ее внутренних слоях.

Поскольку это довольно редкая картина , рекомендуем познакомиться с нею на простой модели. Полоску бумаги длиной в 8-10 см изогните в виде буквы «П», чтобы каждая из сторон имела длину 2-3 см. В поперечной части проделайте отверстие диаметром 5-8 мм. Положите модель на лист белой бумаги так, чтобы отверстие оказалось «висящим» над поверхностью. Попробуйте сверху осветить модель с помощью зеркального офтальмоскопа. Через офтальмоскоп вы увидите, как при легких поворотах зеркала в видимых контурах отверстия сбоку будет появляться тень, свидетельствующая о наличии зазора между краями отверстия и подлежащим листом бумаги.

д) Анализ ретинальных рефлексов . При офтальмоскопии, особенно у лиц молодого возраста, наблюдаются своеобразные отблески с глазного дна - «ретинальные рефлексы». Они обязаны появлением внутренней пограничной мембране сетчатки: на этой грани раздела возникают условия для зеркального отражения источника света чем, по существу, и является ретинальный рефлекс. Очевидно, что яркость этого рефлекса должна в первую очередь зависеть от отражающих свойств внутренней пограничной мембраны. Для правильного понимания природы полиморфных ретинальных рефлексов необходимо учитывать также наличие неровностей на внутренней поверхности глазного дна. Как видно из рис. 105,

Рис. 105. Значение наклона поверхности сетчатки в формировании ретинального рефлекса (схема, вид сверху).
1-источник света; 2-зеркало офтальмоскопа; 3 - исследуемый глаз; 4 - глаз наблюдателя.

отраженный от сетчатки луч света может покинуть зрачок и попасть в глаз наблюдателя лишь тогда, когда наклон отражательной поверхности не превышает определенной величины. Чем шире зрачок, тем с более наклонных участков сетчатки можно увидеть блеск рефлекса.

Разобравшись в характере этих рефлексов, можно сделать ценные выводы относительно топографии самых незначительных неровностей в сетчатке и, в частности, определить форму, характер (выпуклость или вогнутость) и степень кривизны деформации рельефа.

Рис. 106. Влияние формы поверхности глазного дна на вид ретинального рефлекса (схема). Объяснение в тексте.

иллюстрирует, как влияет форма поверхности сетчатки на вид ретинальных рефлексов. Так, если рефлекс имеет вид широкого пятна причудливой формы (I), то поверхность в этом месте приближается к плоской. В случае, когда рефлекс имеет вид точки или небольшого пятнышка (II) - поверхность сферическая. Если рефлекс выглядит как линия или полоска (III) - поверхность цилиндрическая. Рефлекс овальной формы (IV) свидетельствует о сфероцилиндрической поверхности, более изогнутой в направлении поперечника овала. Если рефлекс треугольной формы (V)-поверхность имеет форму конуса. Наконец, когда рефлекс напоминает кольцо (VI)-поверхность тороидной формы, наподобие поверхности бублика или его отпечатка.

Существенный раздел данного вида уточняющего исследования составляет анализ смещаемости рефлексов при изменении направления засвета глазного дна . При офтальмоскопии с помощью БО, когда анализ рефлексов удается осуществлять с максимальной полнотой, или при работе с ЭО и ЩЛ, сдвиги освещения создаются боковыми или вертикальными покачиваниями всего прибора (как при методике определения уровней по параллаксу). Нужно помнить, что в последних двух случаях, когда глазное дно наблюдается в прямом виде, смещения рефлексов будут иметь характер, противоположный тому, что описывается ниже.

На рис. 107

Рис. 107. Схема смещения ретинальных рефлексов при обратной офтальмоскопии.
1 - источник света (сплошная стрелка показывает направление его смещения); 2- отражающая поверхность; 3-ретинальный рефлекс (пунктирная стрелка обозначает направление его кажущегося сдвига). I, II, III объясняются в тексте .

показано, как смещаются ретинальные рефлексы при обратной офтальмоскопии в зависимости от характера неровности сетчатки. Рефлекс смещается в ту же сторону, что и большой офтальмоскоп - значит, поверхность сетчатки в направлении сдвига вогнута (I). Рефлекс смещается в противоположную сторону - поверхность сетчатки в направлении сдвига имеет выпуклость (II). Рядом расположенные рефлексы одновременно смещаются в разные стороны и при сближении сливаются в один рефлекс - поверхность сетчатки в направлении сдвига прибора является S-образной (выпуклость граничит с вогнутостью - III). Если сдвигать освещение сначала в одном, а затем в другом взаимно перпендикулярных направлениях и рефлекс в обоих случаях смещается в одну и ту же сторону по отношению к сдвигу прибора (либо вместе с ним, либо наоборот) -значит поверхность сетчатки имеет общую положительную или отрицательную кривизну (выпуклость или ямка). Если при тех же сдвигах освещения рефлекс смещается в разные стороны (в одном случае - по направлению смещения прибора, в другом - наоборот), то поверхность сетчатки имеет «седловидную» форму.

Степень кривизны поверхности участка глазного дна оценивается по размеру и стойкости рефлекса. Зависимость здесь такая: чем круче изогнута поверхность сетчатки в направлении движения прибора, тем меньшую площадь имеет рефлекс, тем более он стоек и меньше смещается по глазному дну (и наоборот).

Несколько слов о нормальных ретинальных рефлексах . Известно, что выраженность их зависит от возраста. Для новорожденных типично отсутствие центральных рефлексов. У детей и в юношеском возрасте они приобретают максимальную отчетливость, а затем становятся все менее яркими и к 60 годам почти полностью исчезают. Возрастное ослабление рефлексов связано со сглаживанием неровностей сетчатки и с изменением оптических свойств ее внутренней пограничной мембраны, которая начинает отражать все меньшую часть падающих на нее лучей.

В норме можно наблюдать следующие виды ретинальных рефлексов (рис. 108, 1-5):

Рис. 108. Нормальные рефлексы с глазного дна.
А - схема офтальмоскопической картины (объяснение в тексте); Б - реконструкция горизонтального среза заднего отдела глаза (стрелка вниз - места формирования «вогнутых» рефлексов; стрелка вверх - места формирования «выпуклых» рефлексов) .

1. Фовеолярный рефлекс. Он формируется центральной ямкой сетчатки и представляет из себя действительное и уменьшенное изображение источника света в вогнутом «зеркале» фовеолы.

2. Макулярный рефлекс (или «вал-рефлекс»). Это кольцевидный рефлекс, окаймляющий область желтого пятна. Он обязан своим возникновением валикообразному утолщению сетчатки за счет наращивания слоев ганглиозных клеток, смещенных от центральной ямки к периферии. Рефлекс формируется выпуклой поверхностью утолщения; ширина его зависит от степени кривизны этой выпуклости, а размер - от величины желтого пятна.

3. Парамакулярный рефлекс . Этим термином мы называем широкий кольцевой рефлекс, который располагается кнаружи от вал-рефлекса. Зачастую он бывает заметен не одновременно по всей окружности. Рефлекс формируется вогнутостью сетчатки в месте перехода Макулярного вала к нормальному ее уровню. Чем более полого осуществляется этот переход, тем шире кольцо парамакулярного рефлекса.

При сдвигах освещения оба кольцевидных рефлекса смещаются во взаимно противоположных направлениях, сливаясь при встречном движении в один широкий рефлекс на наружном скате макулярного вала.

4. Парафовеолярный рефлекс . Так мы называем треугольный рефлекс, наблюдающийся нередко в пределах макулярной зоны. Вершина этого узкого светового треугольника располагается в области фовеолы; основание обращено к вал-рефлексу и может сливаться с ним при движении прибора. Данный рефлекс возникает от внутреннего ската макулярного вала, когда он имеет форму плоской воронки.

5. Плоскостные ретинальные рефлексы . Они имеют вид полиморфных, частично сливающихся блестящих пятен и вызываются другими физиологическими неровностями сетчатки (выпячивание внутренней пограничной мембраны крупными ретинальными сосудами; деформация сетчатки при косом входе зрительного нерва; западение ее уровня у височного, более низко расположенного края диска; относительное утолщение сетчатки на носовой стороне желтого пятна и т. п.) Плоскостные рефлексы, формирующиеся, как правило, поверхностями с незначительной кривизной, отличаются крайней нестойкостью: они меняют свой вид, исчезают или появляются при самых незначительных сдвигах освещения. Считаем целесообразным подчеркнуть и обратную сторону этого явления. Эти рефлексы своей игрой четко регистрируют и динамические колебания уровня сетчатки, связанные с пульсацией в системе ее центральной артериолы. Феномен ретинального «пульса» заметен по рефлексам при неподвижном освещении. Он может оказаться полезным в изучении сосудистой патологии глазного дна.

Несмотря на клиническое разнообразие, патология ретинальных рефлексов может быть сведена к двум основным проявлениям - к полному или частичному исчезновению нормального рефлекса и к появлению атипичных («патологических» по Водовозову) рефлексов. Следует подчеркнуть, что исчезновение рефлексов может связываться с патологией только при извращении нормальной возрастной последовательности их угасания (обычно сначала исчезают плоскостные рефлексы, затем - макулярные и позднее всего - фовеолярный рефлекс).

Для правильной трактовки офтальмоскопической картины целесообразно знать причины, лежащие в основе патологического исчезновения нормальных рефлексов. Таких причин несколько .

1. Отек сетчатки , нарушающий «зеркальность» внутренней пограничной мембраны. Этой причиной может быть объяснено выпадение рефлексов в зонах помутнения сетчатки (при травматических макулитах, центральной серозной ретинопатии и т. д.). Сюда же можно, по-видимому, отнести и угасание ретинальных рефлексов при плоской отслойке сетчатки.

2. Локальная атрофия сетчатки и связанное с этим сглаживание ее физиологических неровностей (отсутствие или нерегулярность центральных рефлексов при различных дегенерациях желтого пятна).

3. Разрыв внутренней пограничной мембраны . Этот момент определяет исчезновение фовеолярного рефлекса при дырчатых дефектах желтого пятна, в том числе и несквозных.

4. Наличие преретинальных изменений , мешающих отражению света от, сетчатки или значительно его ослабляющих (помутнение в задних слоях стекловидного тела, разрастание соединительной ткани по сетчатке, преретинальные геморрагии и т. п.).

Патологические рефлексы, будучи довольно стандартными по форме, по клинической сущности весьма разнообразны . Кольцевые рефлексы удается наблюдать вокруг очага серозной центральной ретинопатии или на вершине проминирующей ее части, а также вокруг выступающих «скрытых» хориоретинальных очагов и на ткани застойного соска. Дуговой рефлекс возникает по краю застойного соска, у носового края диска зрительного нерва при миопии, по краю истинной миопической стафиломы, а также по краю опухолей, субретинальных и внутриретинальных кровоизлияний, выпячивающих поверхность сетчатки. Наличие этого рефлекса позволяет, в частности, отдифференцировать кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану от преретинальной геморрагии, что невозможно сделать иным путем (сосуды сетчатки прикрыты кровью в обоих случаях).

Единичный точечный рефлекс появляется на вершине «скрытых», но хотя бы немного проминирующих хориоретинальных очагов; множественные тесно расположенные точечные рефлексы возникают в зонах плоскостной рубцовой деформации поверхности сетчатки («отблеск скомканной фольги»). Узкие парные линейные рефлексы, расходящиеся веером от участка рубцевания или локального отека в сетчатке, являются отблеском от поверхностей тракционных складочек всей толщи сетчатки или только внутренней пограничной мембраны. Появление треугольного рефлекса свидетельствует о конусовидных выпячиваниях или втянутостях сетчатки (вариант структуры очага при центральной серозной ретинопатии, миопическая стафилома и др.).

Рефлексов, связанных с появлением дополнительной отражающей субстанции, мало. К ним нужно отнести : 1) «прожекторные рефлексы» - отблески от кристаллических включений в сетчатке, от друз диска зрительного нерва и т. п.; 2) иногда видимый, хотя и очень слабый, отблеск с задней, уплотненной поверхности отслоенного стекловидного тела и 3) «двойные точечные рефлексы» от передней и задней стенок внутриретинальных кист, если они выпячивают поверхность сетчатки (наблюдаются редко, но позволяют надежно исключить дефект сетчатки).

Для тренировки в этом виде исследования рекомендуем обращать внимание на световые блики , которые формируются гладкими поверхностями многих предметов, окружающих нас в быту. Это - и не очень ровный пол, покрытый линолеумом, и выкрашенные масляной краской стены, и корпуса авторучек, ложки, различные трубки и тому подобные предметы. При анализе этих бликов обращайте внимание не на тонкую структуру поверхности, которая «проявляется» в пределах блестящей зоны (такая рекомендация была дана в первой главе), а на форму световых пятен, на их величину, на устойчивость при смещении источника света (или своей головы, что в принципе дает один и тот же эффект). Старайтесь оценивать также направление сдвигов «рефлекса» , это позволяет отличать вогнутую поверхность от выпуклой. Помните только, что в условиях опытов законы обратной офтальмоскопии не действуют; поэтому направление сдвигов будет естественным, то есть противоположным тому, какое приводилось ранее, в перечне правил анализа ретинальных рефлексов.

В заключение осмотрите больных с использованием рекомендаций, изложенных в данном разделе. Старайтесь зарисовать на схематических «срезах» с заднего отдела глазного яблока выявленные особенности рельефа глазного дна. Но перед этим решите две контрольные задачи (№ 43 и 44), помещенные в конце главы.

е) Использование прямого фокального освещения . Для изучения структуры офтальмоскопируемых объектов в прямом фокальном свете подходит щелевая лампа. Нетрудно рассчитать, что при средней толщине сетчатки, скажем, в 0,3 мм и освещении под углом в 5-6° (для осмотра глазного дна - это уже большой угол) видимая ширина ее оптического среза составит около 0,03 мм, то есть величину, примерно в 30 раз меньшую, чем привычный срез с роговицы, рассматриваемый под тем же увеличением. В этих условиях серийные экземпляры ЩЛ-56 не позволяют получать четко дифференцируемый оптический срез с нормальной сетчатки. Несмотря на то, что плоскость среза фактически ускользает из-под наблюдения, некоторые выводы о рельефе глазного дна все же могут быть сделаны на основе анализа общей формы узкой полоски света на поверхности сетчатки. Эта полоска является, в сущности, передним ребром почти невидимого среза. Наиболее типичные варианты наблюдающихся картин приведены на рис. 109.

Рис. 109. Оценка рельефа глазного дна по форме фокальной световой полоски (1) на его поверхности (осветитель слева). Объяснение в тексте.

На схеме I изображена краевая экскавация диска зрительного нерва , судя по степени излома световой полоски весьма глубокая. На схеме II показан ход световой полоски при противоположном состоянии- умеренном выбухании диска зрительного нерва.

Аналогична форма полоски света при легкой приподнятости глазного дна в зоне пигментного новообразования (схема III). Наконец, на схеме IV показана картина глазного дна при отслойке сетчатки с двумя участками, подозрительными на разрыв.

Правое «отверстие» несквозное , так как полоска света, проходя над ним, не исчезает и не деформируется; левое - истинный разрыв (полоска света в его зоне прерывается).

Деформации световой полоски, подобные приведенным на рис. 109, в силу малого угла падения света незначительны. Чтобы их заметить, нужно уметь мысленно сопоставлять реальный ход полоски с тем, который она должна была бы иметь при геометрически правильном продолжении в пределах всей своей длины (по прямой или по дуге).

Как поступить, если осветитель не удается отвести в сторону даже на малый угол (неширокий зрачок, искажения пучка света и т. д.), а прибегнуть к оценке рельефа глазного дна с помощью ЩЛ-56 по каким-то причинам желательно? При срединном расположении осветителя помочь может, кроме стереоскопического восприятия картины, оценка динамики ширины световой полоски при настройке прибора на разные уровни объекта . Напомним, что глубина строго фокальной зоны осветителя ЩЛ-56 мала и составляет доли миллиметра. При биомикроскопии переднего отдела глаза это обстоятельство нас огорчало, так как не давало возможности «блуждать» микроскопом вдоль плоскости оптического среза протяженных по глубине объектов. При биомикроофтальмоскопии выявляется вторая, положительная сторона этого момента. Если сечения префокального и постфокального пучков света быстро расширяются по мере удаления экрана от фокуса, то значит всякая неровность глазного дна будет сказываться на ширине и четкости полоски света в разных се участках. Более того, смещая лампу вдоль оси наблюдения, можно последовательно выводить фокус освещения, то есть наиболее узкую полоску света, на проминирующие или на «западающие» области рельефа глазного дна. Тем самым удается получить представление не только о существовании неровности, но и о ее направлении. Поясним сказанное рис. 110.

Рис. 110. Оценка рельефа глазного дна по динамике ширины фокальной световой полоски (осветитель расположен центрально).
Картина, возникающая при легком сдвиге врачом щелевой лампы на себя (I) и от себя (II). 1 - полоска фокального света; 2 - полоса постфокального света; 3 - полосы префокального света .

На схемах А перепад ширины световой полоски осуществляется скачкообразно (на краях разрыва сетчатки при плоской ее отслойке). На схемах Б изменения ширины фокальной полоски происходят плавно, в соответствии с пологим рельефом физиологической экскавации диска зрительного нерва.

Этим приемом пользуются и при боковом положении осветителя. Тогда одномоментно получаются дополняющие друг друга сведения о рельефе как на основании учета формы световой полоски, так и с помощью оценки неравномерности ее ширины.

Наконец, в отдельных случаях, когда сетчатка резко утолщается, не теряя вместе с тем прозрачности, появляется возможность анализировать глубинную ее структуру также и в истинном оптическом разрезе, с отчетливой дифференциацией как переднего, так и заднего ребер (рис. 111).

Рис. 111. Получение оптического среза с прозрачных оболочек глазного дна при центральной серозной ретинопатии.
1 - переднее рабро среза, повторяющее рельеф поверхности сетчатки; 2 - вогнутая полоска заднего ребра среза в зоне утолщения прозрачной сетчатки; 3 - плоскость оптического среза с точечными включениями в толще отечной сетчатки; 4 - граница проминирующего участка глазного дна .

Ухудшение видимости заднего ребра среза на каком-нибудь отрезке скорее всего будет говорить о локальном снижении прозрачности сетчатки в этом месте; относительное расширение среза - об увеличении отстояния передней поверхности сетчатки от пигментного эпителия. Выделить в таком срезе заднюю ее поверхность при использовании ЩЛ-56 не удается. Поэтому в каждом конкретном случае бывает трудно сказать, чем выполнен срез: только ли утолщенной сетчаткой, субретинальной жидкостью или же и тем и другим.

ж) Использование непрямого фокального освещения . Фокальный свет щелевой лампы способен проникать сквозь все слои стенки глазного яблока. В этом можно убедиться, освещая наружную часть склеры и наблюдая за зрачком, который приобретает розовое «диафаноскопическое» свечение. Если свет от щелевой лампы сконцентрировать на глазном дне в виде небольшого прямоугольника, то он окажется окруженным красноватым ореолом. Это - область непрямого свечения тканей . Анализ цветового оттенка этого свечения, его яркости, а также гомогенности позволяет определять уровень, который занимает обнаруженный патологический очаг, а в какой-то мере и его морфологическую сущность (экссудат, кровь, пигмент, участки атрофии, депигментации и т. д.).

Для пояснения трактовки результатов исследования по данной методике сошлемся на несколько упрощенных схем (рис. 112).

Рис. 112. Характер непрямого свечения глазного дна и схема его возникновения при различных состояниях внутренних оболочек. Объяснение в тексте.

1. Кайма свечения узка . Это - вариант нормального состояния (пигментированное глазное дно).

2. Кайма свечения равномерно расширена , яркая. Это - тоже вариант нормы (слабопигментированное глазное дно).

3. Ободок свечения расширен в одну сторону, асимметричен. Скорее всего, это вызвано наличием под сосудистой оболочкой субстанции, хорошо проводящей свет (жидкость, экссудат) .

4. Противоположный случай - световая кайма с нечеткими границами также асимметрична, но за счет локального сужения ее, а не расширения. Можно думать о пропитывании хориоидеи кровью.

5. Картина сходна с предыдущей , но граница затемнения четкая. Это - результат препятствия, появившегося ближе к наблюдателю (плотный экссудат или кровь под сетчаткой).

6. Зона свечения расширена, светлая, с желтым оттенком и четкими границами. Под сетчатой оболочкой находится дополнительная светопроводящая субстанция (жидкость, фибрин).

7. Свечение неоднородное , видны дополнительные светящиеся зоны. Это признак очаговой атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

8. Свечение также неоднородное , но не за счет дополнительных просветлений, а в связи с появлением темных пятен. В сетчатке находятся глыбки пигмента, которые видны диафаноскопически.

9. Свечение имеет серовато-желтый оттенок ; на его фоне видна теневая ячеистая сеть. Кистозное перерождение сетчатки.

Итак, равномерное увеличение или уменьшение зоны непрямого свечения в разных участках глазного дна свидетельствует скорее всего о вариантах нормы. Локальные изменения зоны свечения почти наверняка указывают на патологические процессы во внутренних оболочках глаза . Затемнение бывает связано с появлением между оболочками или в их толщине малопрозрачных включений (кровь, пигмент, рубец и др.). Просветление этой зоны, наоборот, может быть обусловлено либо тем, что дополнительная субстанция хорошо проводит свет (влага, жидкий экссудат и др.), либо атрофией пигментсодержащих тканей.

Чем более четким выглядит контур локального затемнения или просветления, тем ближе к стекловидному телу расположен патологический фокус. Появление дополнительных зон свечения связано с очаговой депигментацией оболочек , а возникновение локальных затемнений светящейся зоны - с внедрением пигмента в сетчатку.

Рассмотренные здесь приемы относятся к числу наиболее сложных в офтальмоскопической диагностике . Овладеть ими можно лишь в результате упорной работы с больными. Пожелаем вам в этом деле успеха. В заключение несколько слов снова о зеркальном офтальмоскопе. Этот прибор позволяет получить значительную часть той дополнительной информации, которую мы отнесли к рубрике «уточняющей». Конечно, меньшее увеличение и методические трудности обратной офтальмоскопии делают эту задачу нелегкой. Но опыт работы показывает, что с ней справиться можно, особенно после того, как основные методики отработаны на сложных приборах.

Рассмотрим некоторые практические аспекты такой замены других приборов зеркальным офтальмоскопом. Так, достаточно убедительные данные получаются при исследовании параллактических смещений деталей картины глазного дна. Сдвиги прибора в данном случае заменяются покачиваниями офтальмоскопической лупы в нужном направлении (в том числе и в любом промежуточном меридиане, что на БО сделать трудно). При исследовании пользуются лупой в +10,0D, отводя ее от глаза исследуемого на полное фокусное расстояние.

При соблюдении этих условий во время обратной зеркальной офтальмоскопии нередко удается наблюдать и различные варианты теневых картин на глазном дне. Необходимое рассогласование осветительного пучка и линии наблюдения создается легкими боковыми смещениями лупы и освещением зрачка не центральной, а периферической частью зеркала. Для оценки движения теней бывает достаточно покачивать зеркало вокруг оси рукоятки (как при скиаскопии).

Наглядные результаты дает и анализ ретинальных рефлексов. При движениях офтальмоскопической лупы (но не зеркала!) сдвиги рефлексов на сетчатке совпадают с теми, которые имеют место при работе на БО. Выбрав лампу с относительно прямой нитью накаливания и хорошо овладев приемами отбрасывания ее изображения на глазное дно, можно исследовать структуру патологических объектов как в фокальном свете, так и при непрямом освещении. Даже такие тонкие приемы, как анализ деформаций световой полоски на глазном дне, оценка ширины различных ее участков, степени непрерывности и т. д., вполне осуществимы при обратной офтальмоскопии. Нужно только научиться дозированно перемещать фокальный свет по поверхности глазного дна, обеспечивать точную фиксацию взора больного и, главное, запастись необходимым терпением и настойчивостью.

Статья из книги: .

6-10-2014, 18:42

Описание

Наиболее заметной и выделяющейся частью глазного дна является сосочек зрительного нерва с идущими От него во все стороны сосудами (табл. 5, рис. 1). Для того, чтобы видеть сосочек, необходимо предложить исследуемому смотреть немного в сторону своего носа иди, как уже указывалось ранее, исследуемый должен направить взор при исследовании левого глаза на левое ухо врача, а при исследовании правого глаза смотреть несколько мимо правою глаза исследующею.

Если же сосочек в ноле зрения не попадает, то его, при офталмоскопировании в прямом виде, можно легко найти по сосудам сетчатки. Для этого необходимо заметить в каком направлении идут после разветвления сосуды, и если окажется, например, что в данном участке глазного дна сосуды идут кверху сосочек надо искать внизу, если сосуды идут плево - сосочек расположен справа и т. д.

Это наглядно видно на рис. 36, где схематически изображено глазное дно, часть которого, очерченная кругом, попала в офталмоскопическое поле зрения, Н указанном участке глазного дна посуды после разветвления идут вправо, следовательно, сосочек расположен слева. Иначе говори, вершина учла, образованного разветвлением сосудов сетчатки, как стрелка указывает то направление, в котором надо искать сосочек зрительного нерва.

Если больного заставить постепенно смешать глаз в направлении, указанном этой «анатомической стрелкой», в поле зрения появится отыскиваемый сосочек.

Этим способом отыскивания сосочка по сосудам можно воспользоваться и при офталмоскопировании в обратном виде, надо только помнить, что при исследовании этим методом боль, ной должен поворачивать глаз не в том направлении, где находится сосочек, и в противоположном (против анатомической стрелки).

Впрочем, местонахождение сосочка можно определить уже при просто у офталмоскопическом просвечивании, а именно: если с расстояния 40- 60 см направить офталмоскопом в глаз пучок света, то, как известно, рефлекс с глазного дна будет наиболее яркий тогда, когда свет отражается от более светлой поверхности сосочка. Пели, теперь, не теряя этот участок глазного дна, приступить к офталмоскопическому исследованию, то сосочек зрительного нерва окажется в офталмоскопичсеком поле зрения.

Сосочек представляется с виде желтоватокрасиого или сероватокрасною цвета кружка, который всегда светлее остального дна глаза п особенно выделяется -в пигментированных глазах. Форма сосочка или совершенно круглая или слегка овальная. Внутренний край сосочка, как правило, менее, четко очерчен, чем наружный. Объясняется это тем, что во внутренней части сосочка больше нервных волокон и сосудов.

По этой же причине внутренняя половина сосочка имеет более красный цвет, чем наружная, где слой нервных подокон тоньше и поэтому яснее виден белый рефлекс решетчатой пластинки. Сосочек бывает довольно часто окружен узкой желтоватобелой полоской, которая прилегает в виде серпа к ею наружной части или охватывает сосочек сплошным кольцом.

Это так называемое склеральное кольцо зависит от того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерп, бывает больше, чем отверстие в склере, которая и видна в виде желтоватобелого серпа или кольца.

Около наружной границы склерального кольца часто наблюдается скопление пигмента, что объясняется более сильной пигментацией края отверстия в сосудистой оболочке. Темная полоска, окаймляющая некоторую часть соска, называется хориоидальным кольцом, ширина его в отдельных случаях может достигать 14 PD (РD- диаметр сосочка).

Сосуды сетчатки выходят или из центра сосочка или несколько кнутри от центра. Дальнейшее направление сосудов и их деление описано выше в анатомическом очерке. Отличить артерии от вен довольно легко: артерии несколько тоньше вен, имеют более светлый (оранжевокрасный) цвет и менее извиты.

Вены всегда кажутся более толстыми, так как они сдавлены (сплющены) давлением стекловидного тела, имеют вишнево-красный цвет и более извиты. Артерии отличаются от вен также характерным рефлексом в виде светлой центральной полоски, которая хорошо видна па крупных стволах сосудов. На артериях вентральные световые полоски имеют светло-розовый цвет, ширина их около 14 диаметра сосуда.

В тех местах, где сосуд делает изгиб, так что он больше не находится в плоскости, перпендикулярной, рительной линии наблюдателя, светлая пенфальнам полоска или становится плохо заметной или исчезает совсем. Световые рефлексы на артериях зависят от отражения света центральной частью двигающегося в сосудах кровяного столбика. На венах светлые центральные полоски белого цвета, ширина их значительно меньше, чем на артериях, и равна от 110 до 112 - диаметра сосуда.

Она исчезает при малейшем изгибе вены в той плоскости, которая не расположена перпендикулярно к зрительной липни наблюдателя. Световые рефлексы па крупных стволах вен в области сосочка и в непосредственной близости от пего могут часто отсутствовать. Стерки сосудов почти совершенно прозрачны, однако в некоторых случаях наблюдается двухконтурность артерий в виде нежных, белых световых полосок, которые сопровождают сосуд с одной и другой стороны, параллельно центральной световой полоске.

Указанные дополнительные световые полоски можно наблюдать па крупных ствола:-: артерий только в области сосочка или вблизи от него.
В некоторых глазах с резко пигментированным глазным дном, вокруг сосочка па протяжении нескольких РD сетчатка имеет Серова, создается впечатление, как буди; задний отдел глазного дна затяну г легкой вуалью. При детальном осмотре (в прямом виде) можно заметить, что сетчатка вокруг сосочка как бы исчерчена множеством радиально расположенных полосок, что зависит от наличия в ней развитой опорной ткани, которая располагается, главным образом, по ходу нервных волокон.

В глазах с резко пигментированным глазным дном можно наблюдать волнообразные блестящие белые полосы, которые располагаются в основном вдоль сосудов, но могут и пересекать последние. Иногда они имеют форму самых разнообразных фигур: серпа, неправильного опала в т. д. По какую бы форму эти волнообразные полосы ни имели, они представляют собой ничто иное, как световые рефлексы сетчатки.

В этом легко убедиться, если по время исследования легким вращением офталмоскопа смещать в разные стороны освещенный участок глазного дна; наблюдаемые полосы при этом изменяют свою форму, положение, а некоторые исчезают совсем. Такая необычная картина глазного дна часто смущает малоопытных исследователей и они склонны объяснять наблюдаемое явление наличием в сетчатке воспалительного процесса, т. е. рассматривают такое глазное дно не как нормальное, а как патологически измененное.

Световые рефлексы сетчатки возникают по той причине, что глазное дно фактически не имеет строго сферическую поверхность, так как membrana limitans interna над сосудами сетчатки несколько промикирует вперед и, вследствие этого, между сосудами образуются вогнутоцилиндрические поверхности, которые и отражают свет офталмоскопа в виде ярких рефлексов. Все эти рефлексы при расширенном зрачке менее заметны или даже исчезают вовсе.

Освещенное офгалмоскопом глазное дно, па котором видны сосочек и сосуды сетчатки, может иметь в разных глазах не только разный цвет, по и своеобразный рисунок. У блондинов глазное дно светлое и имеет светло красный цвет, у брюнетов оно тёмнокрасного цвета, а у людей с резко пигментированной кожей (негров) глазное дно почти черное (цвет воронового крыла).

Цвет глазного дна обусловливается, просвечивающейся через прозрачную сетчатку, сосудистой оболочкой, которая имеет красный цвет. Но, так как самый наружный слон сетчатки покрыт пигментом, то в зависимости от количества ретинального пигмента и его физиологической окраски, видоизменяется и цвет глазного дна. В тех случаях, когда наружный слой сетчатки слабо пигментирован и, вследствие этого, хорошо видна сосудистая оболочка, глазное дно имеет не только яркокрасный цвет, но и пестрый рисунок: оно представляется состоящим из широких, петлистых оранжевокрасных лент, с темными полосами и пятнами между ними.

Это видны хориоидальные сосуды, которые отличаются от сосудов сетчатки прежде всего тем, что они похожи на широкие, густо переплетающиеся лепты, что объясняется наличием у этих сосудов большого количества анастомозов. Проходят сосуды хориондеи под ретинальными сосудами, световых рефлексов они не имеют, отличить артерии от вен нельзя. При рассматривании глазного дна в области экватора иногда удастся видеть вортикозпые вены, к которым со всех сторон, в виде радиально расположенных лент, подходят вены хориоидеи (табл. 30, рис. 1).

В некоторых глазах, особенно у лиц с выраженной пигментацией кожи и волос, вследствие скопления пигмента в строме сосудистой оболочки, интерваскулярные пространства между сосудами хориоидеи резко выделяются своей пигментацией и могут иметь темно- коричневый и даже чернокоричневый цвет. Глазное дно в таких случаях имеет своеобразный пятнистый, почти мраморный вид (fundus labulatus).

Тот, кто видит такой глаз впервые, может обнаруженные изменения глазного дна легко принять за патологические, но если обратить внимание па то, что темные пятна расположены на глазном дне в определенной закономерности, соответствующей распределению сосудов-хориоидеи, а также на то, что по мере приближения к экватору становятся уже и менее извитыми, никаких сомнений ч том, что данное глазное дно нормальное, быть не может (табл. 5, рис. 2).

В альбинотических глазах, в которых пигмент отсутствует, как в пигментном эпителии сетчатки, так и в сосудистой оболочке, между сосудами хориоидеи, имеющими вид светлокрасных полос, видны белые, блестящие участки просвечивающейся склеры.

Очень важной и наиболее трудной для исследования частью дна глаза является область желтого пятна. Для того, чтобы при исследовании в обратном виде найти желтое пятно, больного вставляют смотреть на отверстие в офталмоскопе, так как при направлении взгляда в офталмоскопическом поле зрения будет находиться область глазного дна, соответствующая одному полюсу глазного яблока, где, как известно, и расположено желтое пятно.

Надо помнить, что при данном методе исследования сосочек зрительного нерва находится кнаружи от желтого пятна (обратное изображение), приблизительно на расстояний-2 PD.

При офталмоскопировании в прямом виде желтое пятно удобнее всего находить, ориентируясь наружной частью сосочка. Для этого прежде всего отыскивают сосочек зрительного нерва, берут за исходную точку наружный край сосочка, и легким вращением офталмоскопа перемещают "Освещенный участок кнаружи, где и ищут желтое пятно.

Если его обнаружить не сдается, лучше снова возвратиться к краю сосочка и оттуда опять идти кнаружи, так как иначе легко отклониться книзу пли кверху от действительного местонахождения желтого пятна. Главное затруднение при исследовании желтого пятна заключается в том, что эта область наиболее чувствительна к свету и при освещении дна офталмоскопом наступает резкое сужение зрачка.

В связи с этим, иногда бывает целесообразно пользоваться для офталмоскопп рования плоским зеркалом, которое направляет в глаз меньшее количество света, а при потреблении электрического офталмоскопа следует просто понижать степень накала лампочки.

Желтое пятно офталмоскопически характеризуется прежде всего тем, что к нему со всех сторон направляются мелкие артериальные веточки. Эта область, величиной С сосочек, расположена приблизительно на 2 PD кнаружи от сосочка зрительного нерва (табл. 6, рис. 1-е). При исследовании в обратном виде она окружена ярким световым рефлексом, который имеет вид горизонтально расположенного овала (табл. 6, рис. 1-в), Вертикальный диаметр овала равен диаметру сосочка, горизонтальный- несколько больше.

Внутренняя граница овала очерчена резко, наружная - нечеткая. Описанный световой рефлекс, который называют макулярным рефлексом, особенно хорошо виден у лиц с резко пигментированным глазным дном, а также у гиперметролов. Ограниченный макулярным рефлексом участок более темный, чем окружающая его часть глазного дна, и имеет слегка матовый оттенок. В центре указанного участка часто можно видеть круглое краснокоричневое пятнышко, соответствующее fovea centralis и зависящее от того, что через истонченную в этом месте сетчатку лучше видна сосудистая оболочка (табл. 6, рис. 1-а).

Диаметр его приблизительно равен – 13-16 РD но иногда пятнышко бывает и больших размеров и имеет неправильную треугольную форму. Особенно хорошо видно пятнышко в глазах со слабо пигментированным дном, где оно имеет красный цвет и несколько напоминает кровоизлияние. При исследовании в прямом виде макулярный рефлекс обычно отсутствует, но если и при этом методе исследования производить сильное освещение глазного дна, что часто бывает при применении электрического офталмоскопа, то он почти так же хорошо виден, как и при исследовании в обратном виде.

Темное пятнышко, соответствующее fovea centralis, более четко видно при исследовании в прямом виде и, кроме этого, при исследовании этим методом, в центре пятнышка ясно улавливается светлый рефлекс, так называемый фовеальный рефлекс, который в одних случаях напоминает светящуюся точку, а г, других имеет форму серпа или колечка (табл. 6, рис. 1-d). И ел и производить легкие вращения офталмоскопом, как это делают при скиаскопии, то можно заметить, что фовсальный рефлекс несколько изменяет свою форму и положение.

Макулярный и фовеальный рефлексы, так же, как и остальные рефлексы сетчатки, хуже видны при расширенном зрачке. Причина рефлексов в области желтого пятна имеет следующее объяснение. Макулярный рефлекс возникает в результате отражения света кольцеобразным утолщением сетчатки вокруг желтого пятна.

Более темный цвет и матовый оттенок участка, окруженного макулярпым рефлексом, зависит от того, что внутренний склон кольцеобразного утолщения сетчатки вокруг желтого пятна сильнее преломляет лучи, чем прилегающая часть глазного дна, и поэтому от данного участка исследователя попадает меньшее количество света.
Фовеальный рефлекс зависит от отражения света сильно вогнутой сферической поверхностью fovea centralis и представляет собой ничто иное, как обратное, уменьшенное изображение того источника света, который находится перед зрачком.

Вполне понятно, что это изображение находится в стекловидном теле в непосредственной близости от fovea centralis. Іірн освещении глазного дна зеркалом с отверстием в центре - рефлекс имеет вид серпа или кольцеобразную форму, а при исследовании электрическим офталмоскопом в фокусе получается изображение раскаленной нити лампочки и рефлекс имеет вид светящейся точки.

_______
Статья из книги: ..