Hiperkortyzolizm zależny od Actg. Jakie jest niebezpieczeństwo zespołu hiperkortyzolizmu, jak go diagnozować i leczyć? Objawy choroby Itsenko-Cushinga

Hiperkortyzolizm jest chorobą, która rozwija się z naruszeniem układu podwzgórzowo-przysadkowego i ma przebieg wieloobjawowy.

Choroba ta została odkryta i zbadana przez dwóch naukowców: neurochirurga Harveya Cushinga w Ameryce i neuropatologa Nikołaja Itenko w Odessie. Na ich cześć hiperkortyzolizm jest inaczej nazywany chorobą Itsenko-Cushinga.

Hormony glikokortykosteroidowe są niezbędne do przemiany materii w organizmie, ale gdy wzrastają, w organizmie mogą pojawiać się różne zmiany.

Jak objawia się ta choroba?

Główne objawy najczęściej pojawiające się to:

1. otyły;
2. Zwiększone ciśnienie krwi;
3. słabe mięśnie;
4. Naruszenie funkcji seksualnych;
5. Na skórze mogą pojawić się plamy pigmentowe;
6. Kobietom rosną włosy na klatce piersiowej i twarzy.

Otyłość u takich pacjentów ma szczególny wygląd, tzn. tłuszcz podskórny gromadzi się w większym stopniu w okolicy nadobojczykowej, barkach i kręgach szyjnych, a także zwiększa się brzuch. W wyniku redystrybucji tkanki tłuszczowej ręce i nogi stają się chudsze, a mięśnie zanikają. Twarz nabiera kształtu „księżyca”, skóra staje się sucha i łuszcząca się, pojawiają się trudne do wyleczenia rany, policzki fioletowoczerwone. Inne objawy to rozstępy na klatce piersiowej, biodrach, brzuchu, które są czerwone lub fioletowe.

Najbardziej niebezpiecznym objawem hiperkortyzolizmu jest naruszenie serca i naczyń krwionośnych, z tego powodu występuje zespół nadciśnienia tętniczego. Wraz ze wzrostem ciśnienia pojawiają się bóle głowy, migające „muchy” przed oczami. Z powodu niewydolności metabolicznej może rozwinąć się cukrzyca, osteoporoza, która jest bardzo trudna.

Hiperkortyzolizm prowadzi do znacznego obniżenia odporności, która służy jako katalizator pojawiania się wrzodów, krost, odmiedniczkowego zapalenia nerek, grzybic paznokci i skóry. Objawy obejmują również naruszenie układu nerwowego, mogą wystąpić zaburzenia snu, zły nastrój, psychoza.

U dziewcząt po rozpoczęciu cyklu miesiączkowego może wystąpić brak miesiączki (stan, w którym nie ma miesiączki). Występuje opóźnienie wzrostu i rozwoju seksualnego, głos staje się szorstki.

W wyniku czego choroba może się rozwinąć?

Przyczyny tej choroby nie zostały jeszcze w pełni zidentyfikowane, ale ustalono, że u płci pięknej choroba Itsenko-Cushinga występuje dziesięć razy częściej niż u mężczyzn.

Taka choroba może rozwijać się w każdym przedziale wiekowym, ale częściej chorują w ciągu 20-40 lat.
Przyczynami mogą być różne urazy głowy i uszkodzenia mózgu (wykształcenie, stany zapalne), ciąża, neuroinfekcja, guzy nadnerczy, trzustki, płuc, oskrzeli. Główną przyczyną jest gruczolak przedniego płata przysadki mózgowej.

Jak rozpoznać hiperkortyzolizm?

Lekarz musi zbadać pacjenta, przeprowadzić wywiad, następnie przeprowadza się już diagnostykę laboratoryjną. Za jego pomocą określa się dobowe wydzielanie kortyzolu w krwiobiegu oraz ilość wolnego kortyzolu w dobowym moczu.

Aby zidentyfikować hiperkortyzolizm choroby, musisz przeprowadzić mały test z deksametazonem. Dzięki temu można wykryć guz przysadki.

Kolejny gruczolak przysadki określa się na podstawie badania rentgenowskiego kości czaszki, CT i MRI mózgu. Korzystając z takich badań diagnostycznych, można określić lokalizację guza, jego wielkość, wzrost i z jakimi tkankami ma on kontakt, co jest konieczne do przepisania prawidłowego leczenia.

Ponadto konieczne jest wykonanie badania nadnerczy za pomocą ultradźwięków, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Od czego zależy skuteczność leczenia?

Hiperkortyzolizm może mieć szybki rozwój, to znaczy wszystkie objawy pojawiają się w ciągu 6-12 miesięcy, a obraz kliniczny może stopniowo rozwijać się przez 3-10 lat. Leczenie będzie zależeć od prawidłowej diagnozy, ciężkości choroby i szybkości rozwoju objawów. Leczenie powinno mieć na celu wyeliminowanie objawów klinicznych i normalizację poziomu kortyzolu.

Przy umiarkowanym i łagodnym nasileniu stosuje się leki, które nie pozwolą organizmowi na wytwarzanie nadmiernej ilości hormonów nadnerczy lub zaleca się radioterapię, która zmniejsza aktywność przysadki mózgowej. Jeśli to wszystko nie daje pożądanego efektu, stosuje się leczenie chirurgiczne. Podczas tej interwencji usuwa się guz przysadki. Wykonuje się albo adrenalektomię, czyli usunięcie jednego z nadnerczy, ale po takiej operacji konieczna jest stała terapia zastępcza.

Odmiany hiperkortyzolizmu

Funkcjonalny

Hiperkortyzolizm czynnościowy powstaje w wyniku różnych chorób, które pośrednio zwiększają zawartość kortyzolu w organizmie. Do takich dolegliwości należą: zespół policystycznych jajników, otyłość, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, jadłowstręt, zaburzenia układu nerwowego, depresja, alkoholizm, ciąża i dojrzewanie to kolejne przyczyny hiperkortyzolizmu czynnościowego.

Wtórny

Wtórny hiperkortyzm u kobiet w ciąży rozwija się wraz ze wzrostem hormonu adrenokortykotropowego, który jest odpowiedzialny za pracę nadnerczy. Najpierw wpływa na podwzgórze, a następnie na przysadkę mózgową i rozwija się jej guz, pojawia się gruczolak nadnerczy.

Symptomatologia jest bardzo podobna do zwykłego hiperkortyzolizmu, metabolizm jest zaburzony, co może spowodować naruszenie rozwoju i wzrostu płodu, a nawet doprowadzić do jego śmierci. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, badania, rentgenowskiego badania kraniograficznego (siodło tureckie nie zwiększa się znacznie, ponieważ guzy kortykotropowe nie są duże), wykonuje się MRI, badania laboratoryjne hormonów, testy hormonalne z deksametazonem lub metapironem są używany.

Jeśli kobieta zaszła w ciążę w okresie, w którym miała aktywny etap wtórnego hiperkortyzolizmu, należy wykonać aborcję. Aby wytrzymać i urodzić dziecko, choroba musi być w remisji, gdy ciśnienie krwi jest prawidłowe, metabolizm nie jest zaburzony, a terapia zastępcza jest prowadzona. Tylko 30% kobiet z tą chorobą może znieść i urodzić dziecko.

W czasie ciąży musisz stale monitorować ciśnienie krwi, masę ciała, obrzęki, poziom hormonów, oddawanie moczu i określać ilość cukru we krwi. Musisz co trzy miesiące odwiedzać endokrynologa, stosować dietę ubogą w sól i węglowodany, jeść więcej owoców i witamin.

Przy urodzeniu dziecka z niską wagą, niskim ciśnieniem krwi i wzrostem hormonów kortykosteroidowych w moczu lekarz przepisuje leki glikokortykosteroidowe, dziecko powinno być zarejestrowane u endokrynologa i neuropatologa.

Endogenny

Endogenny hiperkortyzolizm w 80-85% przypadków rozwija się z guzem lub rozrostem przysadki mózgowej. Zdarza się:

1. hiperkortyzolizm zależny od ACTH;
2. zespół ACTH-ektopowy;
3. hiperkortyzolizm niezależny od ACTH;
4. Corticosteroma;
5. Rozrost makroguzkowy kory nadnerczy;
6. Hiperplazja mikroguzkowa kory nadnerczy.

Objawy kliniczne obejmują otyłość w młodym wieku, podwyższone ciśnienie krwi, osteoporozę, zanik i osłabienie mięśni, zmiany troficzne skóry, brak miesiączki, słaby wzrost u dzieci oraz pojawienie się guza nadnerczy.

podkliniczny

Subkliniczny hiperkortyzolizm rozwija się wraz z guzem nadnerczy i występuje u 5-20% osób. Można to ustalić za pomocą badania sprzętowego (USG, MRI, CT). Ta forma jest wykrywana przypadkowo, ponieważ nie ma objawów klinicznych lub są one mniej wyraźne, poziom kortyzolu w dziennym moczu mieści się w normalnym zakresie. Ale jeśli pacjentowi przepisano leczenie chirurgiczne, należy wykluczyć subkliniczny hiperkortyzolizm, aby nie wystąpiły powikłania pooperacyjne.

Lub zespół Itsenko-Cushinga to choroba, która powstaje w wyniku długotrwałego stosowania hormonów glukokortykoidowych, a raczej kortyzolu. Kortyzol to hormon nadnerczy wytwarzany przez przysadkę mózgową (przednią część mózgu). Ten hormon jest niezbędny w realizacji żywotnej aktywności organizmu. Jego działanie ma na celu stabilizację ciśnienia krwi i insuliny we krwi, zmniejszenie odpowiedzi zapalnej układu odpornościowego oraz regulację procesów metabolicznych. Jednak najważniejszą funkcją hormonu kortyzolu jest regulowanie reakcji organizmu na podniecenie emocjonalne, a raczej na stres. U niektórych osób, ze względu na cechy zawodowe, poziom kortyzolu jest stale podwyższony. Są to zazwyczaj sportowcy. Ale nie należy również zapominać o kobietach w ciąży. Ich poziom w ostatnim trymestrze ciąży znacznie wzrasta. Poziom kortyzolu jest również podwyższony u osób prowadzących niezdrowy tryb życia – narkomanów, palaczy, alkoholików. Osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne mają skłonność do hiperkortyzolizmu.

Przyczyny hiperkortyzolizmu

Wzrost kortyzolu w organizmie jest możliwy po:

• Długotrwałe leczenie hormonami glukokortykoidowymi, w szczególności prednizolonem i deksametazonem.
• Nowotwory i procesy zapalne zachodzące w przysadce mózgowej. Ten powód powstawania hiperkortyzolizmu jest bardziej charakterystyczny dla płci żeńskiej niż męskiej.
• Rak płuc i
• Łagodne guzy nadnerczy to gruczolaki.
• Dziedziczność.

Objawy hiperkortyzolizmu

Pierwszym objawem, na podstawie którego można zdiagnozować hiperkortyzolizm lub zespół Itsenko-Cushinga, jest nadmierna masa ciała, w niektórych przypadkach otyłość drugiego i trzeciego stopnia. Ponadto lokalizacja tkanki tłuszczowej jest nietypowa dla zwykłej otyłości. Nadwaga koncentruje się na brzuchu, twarzy i szyi. Na tym tle kończyny wyglądają niepotrzebnie miniaturowo. I to nie tylko problem estetyczny, ale i realny. W przypadku hiperkortyzolizmu pacjent wywołuje osteoporozę. Oznacza to, że kości zaczynają się przerzedzać, stają się kruche i kruche. Nawet niewielki uraz może spowodować złamanie.

Na tle objawów zewnętrznych pacjent odczuwa ciągłe zmęczenie i osłabienie mięśni. Zaburzona jest również praca ośrodkowego układu nerwowego. Osoba doświadcza ciągłego gniewu, niepokoju i drażliwości.

We wczesnych stadiach hiperkortyzolizmu wzrasta ciśnienie krwi, wzrasta poziom cukru we krwi, w wyniku czego zaczynają pojawiać się pierwsze objawy. Pacjent stale odczuwa silne pragnienie, a także potrzebuje częstego oddawania moczu.

U kobiety włosy zaczynają rosnąć we wszystkich częściach ciała - szyi, klatce piersiowej, brzuchu, biodrach, twarzy. Objawy towarzyszące są naruszeniem cyklu miesiączkowego lub całkowicie się zatrzymują. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety doświadczają spadku pożądania seksualnego.

Jeśli masz co najmniej jeden z powyższych objawów, natychmiast skonsultuj się z lekarzem w celu pełnego zbadania ciała.

Diagnoza hiperkortyzolizmu

Kiedy pacjent trafia do kliniki medycznej, pierwszą rzeczą, którą diagnozuje, jest stopień tkanki tłuszczowej. Następnie dermatolog analizuje stan skóry twarzy i ciała. Następnie konieczna jest diagnoza układu mięśniowo-szkieletowego.

Następnie konieczne jest przeprowadzenie biochemicznego badania krwi w celu zwiększenia poziomu kortyzolu we krwi. W celu przeprowadzenia tej analizy pacjent musi przejść analizę dobowej objętości moczu i wykonać test na próbkę deksametazonu.

Ponadto pacjent z podejrzeniem diagnozy hiperkortyzolizmu zostanie przydzielony do przeprowadzenia testów instrumentalnych - jest to rezonans magnetyczny mózgu i nadnerczy.

Leczenie hiperkortyzolizmu

W leczeniu hiperkortyzolizmu stosuje się trzy metody:

• Medyczny;
• Radioterapia;
• Interwencja chirurgiczna.

Lekowa metoda leczenia ma na celu przede wszystkim przywrócenie hormonalnego tła w organizmie. Aby to zrobić, pacjentowi przepisuje się leki, które mają na celu zmniejszenie syntezy hormonów kory nadnerczy. Mogą to być leki takie jak: mitotan, metyrapon, trilostan.

Leczenie farmakologiczne przeprowadza się w przypadku niemożności interwencji chirurgicznej lub jako powrót do zdrowia po operacji.

Radioterapia jest zalecana, jeśli przyczyną hiperkortyzolizmu jest łagodny guz przedniej części mózgu - przysadka mózgowa. Radioterapia wpływa na komórki mózgowe, zmniejszając w ten sposób syntezę hormonu adrenokortykotropowego. W większości przypadków radioterapia jest połączona z leczeniem medycznym i bezpośrednią interwencją chirurgiczną. Niemniej jednak lepiej jest stosować radioterapię w połączeniu z lekami - mitotanem i metyraponem na pierwszym etapie leczenia.

Interwencja chirurgiczna hiperkortyzolizmu przejawia się w usuwaniu gruczolaka przysadki przy użyciu najnowszych technologii mikrochirurgicznych. Poprawę samopoczucia i ogólnej kondycji organizmu można zauważyć już w pierwszym tygodniu po zabiegu operacyjnym. Warto zauważyć, że w 80% przypadków osoba wraca do zdrowia i całkowicie wyzdrowieje po usunięciu gruczolaka przysadki.

Jeśli pacjent ma usunięte oba nadnercza, wskazane jest przyjmowanie glikokortykosteroidów przez całe życie jako terapia zastępcza.

Ważne jest, aby pamiętać, że terminowe leczenie zwiększa szanse na wyzdrowienie. Nie ignoruj ​​sygnałów ciała, krzyczących o chorobie. W końcu, według statystyk medycznych, jeśli nie rozpoczniesz leczenia hiperkortyzolizmu w ciągu pierwszych 2 lat od momentu jego wystąpienia, wówczas w 50% przypadków obserwuje się zgon.

Objawy i przebieg hiperkortyzolizmu

Obraz kliniczny różni się w zależności od nadmiernego wydzielania którego hormonu lub ich kombinacji jest związane z rozwojem choroby. Zmiany anatomiczne w korze nadnerczy w hiperkortyzolizmie mogą być różne. Najczęściej polegają na perplazji korowej, jej gruczolakowatym wzroście, a czasem hiperkortyzm związany jest ze wzrostem nowotworu złośliwego.

Istnieją następujące kliniczne postacie hiperkortyzolizmu.

1. Wrodzony wirylizujący przerost kory nadnerczy(zespół adrenogenitalny). Występuje częściej u kobiet; ze względu na syntezę w korze nadnerczy dużej liczby hormonów steroidowych, które mają biologiczne działanie męskich hormonów płciowych. Choroba jest wrodzona.

Etiologia nieznany. Zakłada się, że w komórkach kory nadnerczy zaburzone są układy enzymatyczne zapewniające prawidłową syntezę hormonów.

obraz kliniczny. Decyduje o tym głównie androgenne i metaboliczne działanie męskich hormonów płciowych, które w nadmiarze dostają się do organizmu. U części pacjentów towarzyszą temu objawy niewydolności lub nadmiaru innych hormonów nadnerczy – glikokortykoidów, mineralokortykosteroidów. W zależności od cech zaburzeń hormonalnych rozróżnia się postacie kliniczne choroby. Najczęstszą jest forma czysto wirusowa, rzadziej nadciśnieniowa, w której oprócz objawów wirylizacji występują objawy związane z nadmiernym przyjmowaniem mineralokortykosteroidów z kory nadnerczy. Ponadto u niektórych pacjentów wirylizacja łączy się z indywidualnymi objawami niewystarczającej produkcji glikokortykoidów (zespół utraty soli) lub zwiększonym przyjmowaniem etiocholanonu z nadnerczy, któremu towarzyszy okresowa gorączka.
Obraz kliniczny zależy od wieku, w którym dochodzi do naruszenia produkcji hormonów przez korę nadnerczy. Jeżeli w okresie prenatalnym występuje zwiększona produkcja androgenów, to dziewczynki rodzą się z różnymi zaburzeniami rozwojowymi zewnętrznych narządów płciowych, w pewnym stopniu przypominającymi budowę męskich narządów płciowych, podczas gdy wewnętrzne narządy płciowe są prawidłowo różnicowane. Jeśli po urodzeniu wystąpią zaburzenia hormonalne, zarówno dziewczęta, jak i chłopcy doświadczają przyspieszonego wzrostu, dobrego rozwoju mięśni, dużej siły fizycznej i zaburzeń rozwoju płciowego: u dziewcząt wczesne pojawienie się owłosienia płciowego typu męskiego, przerost łechtaczki, niedorozwój macicy, brak miesiączka; u chłopców wczesny rozwój prącia, wczesne pojawienie się owłosienia płciowego, opóźniony rozwój jąder. U dorosłych kobiet choroba objawia się owłosieniem typu męskiego na twarzy i ciele, niedorozwojem gruczołów sutkowych i macicy, przerostem łechtaczki, zaburzeniami miesiączkowania (brak miesiączki, hipooligomenorrhea) oraz bezpłodnością. Nadciśnieniowa postać choroby charakteryzuje się połączeniem wirylizacji i uporczywego nadciśnienia. Połączenie wirylizacji z zespołem marnowania soli u dorosłych jest rzadkie.

Diagnoza na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego choroby. Duże znaczenie diagnostyczne ma zwiększone wydalanie z moczem 17-ketosteroidów, które może osiągnąć 100 mg dziennie1. Badanie wydalania 17-ketosteroidów pozwala odróżnić chorobę od często występującej wirusowej hipertrychozy pochodzenia dziedzicznego lub narodowego.

Diagnostyka różnicowa z wirylizujących guzów jajnika opiera się na wynikach badania ginekologicznego i braku znaczącego wzrostu wydalania 17-ketosteroidów w guzach jajnika. Test Li-for ze spadkiem wydalania 17-ketosteroidów pod wpływem przyjmowania prednizolonu lub deksametazonu pomaga odróżnić wirylizujący przerost kory nadnerczy od guza wytwarzającego androgeny. W guzie wydalanie 17-ketosteroidów nie zmniejsza się lub zmniejsza się tylko nieznacznie. Test opiera się na hamowaniu czynności adrenokortykotropowej przysadki przez leki kortykosteroidowe. Przed badaniem dwukrotnie określa się dobowe wydalanie 17-ketosteroidów z moczem, następnie przez 3 dni dziennie w odstępach co 6 godzin podaje się deksametazon lub prednizolon (po 5 mg). W 3 dniu oznacza się wydalanie z moczem 17-ketosteroidów. W przypadku wirylizacji przerostu kory nadnerczy zmniejsza się o co najmniej 50%, u pacjentów z guzem kory nadnerczy nie występuje znaczny spadek. W przypadkach wątpliwych wskazane jest wykonanie specjalnego badania rentgenowskiego w celu wykluczenia guza nadnerczy.

Leczenie. Przypisz leki glikokortykosteroidowe (prednizolon lub inne kortykosteroidy w równoważnych dawkach, które są ustalane indywidualnie pod kontrolą badania wydalania 17-ketosteroidów) w celu zahamowania wytwarzania ACTH przez przysadkę mózgową. Prowadzi to do normalizacji funkcji kory nadnerczy: ustaje uwalnianie nadmiaru androgenów, wydalanie 17-ketosteroidów zmniejsza się do normy, ustala się normalny cykl jajnikowo-menstruacyjny, a wzrost włosów typu męskiego jest ograniczony.

Leczenie odbywa się przez długi czas. W przypadku oporności na leczenie zachowawcze możliwa jest operacja (subtotalna resekcja nadnerczy), a następnie hormonalna terapia zastępcza (prednizolon, octan dezoksykortykosteronu w indywidualnie dobranych dawkach).

2. Guzy kory nadnerczy produkujące androgeny. Nowotwory, które produkują androgeny – androsteroma – są łagodne i złośliwe.

Zgodnie z obrazem klinicznym choroba jest bliska ciężkiej wirylizacji przerostu kory nadnerczy, ale z reguły przebiega z bardziej wyraźnymi objawami, szczególnie szybko postępującymi w nowotworze złośliwym. Spotykaj się w różnym wieku.

Diagnoza. Podstawą jest charakterystyczny obraz kliniczny u osób, które wcześniej nie miały objawów wirylizacji, a także szczególnie wysokie wydalanie z moczem 17-ketosteroidów, przekraczające u niektórych pacjentów 1000 mg na dobę. Test z wyznaczeniem prednizolonu, z wprowadzeniem ACTH, charakteryzuje się brakiem zmniejszenia wydalania 17-ketosteroidów, co pozwala odróżnić chorobę od wrodzonego przerostu nadnerczy.

Badanie rentgenowskie z wprowadzeniem gazu bezpośrednio do tkanki przynerkowej lub zaotrzewnowo za pomocą nakłucia przedkrzyżowego umożliwia wykrycie guza.

Nowotwory złośliwe charakteryzują się ciężkim przebiegiem i rokowaniem ze względu na wczesne przerzuty do kości, płuc, wątroby i rozpad tkanki nowotworowej.

Leczenie chirurgiczne (usunięcie nadnercza dotkniętego nowotworem). W okresie pooperacyjnym, z pojawieniem się objawów niedoczynności kory (z powodu atrofii niezmienionego nadnercza) - terapia zastępcza.

3. Zespół Itsenko-Cushinga. Wiąże się to ze zwiększoną produkcją hormonów, głównie glikokortykoidów, przez korę nadnerczy w wyniku przerostu, łagodnego lub złośliwego nowotworu (corticosteroma). Rzadko, częściej u kobiet w wieku rozrodczym.

obraz kliniczny. Pełna, okrągła, czerwona twarz, nadmierny rozwój włókien na ciele przy nieproporcjonalnie cienkich kończynach; nadmierne owłosienie (u kobiet - w zależności od typu męskiego); fioletowe rozstępy skórne w obrębie miednicy i obręczy barkowej, wewnętrznej stronie ud i barków; nadciśnienie z wysokim ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, tachykardia; u kobiet hipotrofia macicy i gruczołów sutkowych, przerost łechtaczki, brak miesiączki, u mężczyzn osłabienie seksualne, zwykle poliglobulia (erytrocytoza), hipercholesterolemia, hiperglikemia, cukromocz, osteoporoza.

Leczenie choroby przebiega powoli w przypadku łagodnych, małych i nieznacznie postępujących gruczolaków. W przypadku gruczolakoraka zespół rozwija się szybko, choroba jest szczególnie trudna, powikłana zaburzeniami spowodowanymi przerzutami nowotworowymi, najczęściej do wątroby, płuc i kości.

Diagnoza. Diagnostyka różnicowa między zespołem Itsenko-Cushinga, związanym z pierwotnymi zmianami w korze nadnerczy, a chorobą o tej samej nazwie pochodzenia przysadkowego może być trudna. Diagnozę ułatwiają badania rentgenowskie (odma otrzewnowa, prześwietlenie siodła tureckiego). Rozpoznanie guza kory nadnerczy potwierdza gwałtownie zwiększona zawartość 17-ketosteroidów w moczu dobowym, sięgająca w ciężkich przypadkach, z dużymi i złośliwymi gruczolakami, kilkaset, a nawet 1000 mg dziennie, a także zwiększona zawartość 17-hydroksykortykosteroidów.

Leczenie. Terminowe usunięcie guza kory nadnerczy przy braku przerzutów prowadzi do regresji lub złagodzenia wszystkich objawów choroby. Jednak po operacji możliwy jest nawrót. Prognozy dotyczące nieoperacyjnego guza są beznadziejne. Śmierć może nastąpić z powodu krwotoku mózgowego, związanych z nim procesów septycznych, zapalenia płuc, przerzutów nowotworowych do narządów wewnętrznych (wątroba, płuca).

W związku z atrofią drugiego, nie zajętego nadnercza, aby zapobiec rozwojowi ostrej niewydolności nadnerczy po zabiegu, 5 dni przed zabiegiem i w pierwszych dniach po nim podaje się ACTH-fosforan cynku 20 jednostek 1 raz dziennie domięśniowo , na dzień przed zabiegiem przepisuje się dodatkowo hydrokortyzon. Przy gwałtownym spadku ciśnienia krwi po operacji wskazane jest domięśniowe podanie octanu dezoksykortykosteronu.
W przypadkach, gdy operacja nie jest możliwa, zaleca się leczenie objawowe według wskazań: leki przeciwnadciśnieniowe i nasercowe, insulinę, dietę cukrzycową z ograniczeniem soli i zwiększoną zawartością soli potasu (owoce, warzywa, ziemniaki), chlorek potasu.

4. Pierwotny hiperaldosteronizm(zespół Conna). Wywołuje ją guz kory nadnerczy (aldosteroma), który wytwarza hormon mineralno-kortykoidowy – aldosteron. Rzadka choroba występująca w wieku średnim, częściej u kobiet.

obraz kliniczny. Pacjenci martwią się bólem głowy, napadami ogólnego osłabienia, pragnieniem, częstym oddawaniem moczu. Występują parestezje, drgawki padaczkowe, nadciśnienie ze szczególnie wysokim ciśnieniem rozkurczowym. Zawartość potasu we krwi jest znacznie zmniejszona, dlatego obserwuje się charakterystyczne zmiany EKG (patrz Hipokaliemia), zwiększa się zawartość sodu, ciężar właściwy moczu jest niski.

Diagnoza opiera się na obecności nadciśnienia tętniczego, napadów osłabienia mięśni, parestezji, drgawek, polidypsji, wielomoczu, hipokaliemii i powyższych zmian EKG oraz podwyższonego stężenia aldosteronu w moczu (norma wynosi od 1,5 do 5 mcg na dobę) oraz brak reniny we krwi. W diagnostyce różnicowej należy pamiętać o wtórnym hiperaldosteronizmie, który można zaobserwować przy zapaleniu nerek, marskości wątroby i niektórych innych chorobach z towarzyszącym obrzękiem, a także przy nadciśnieniu. Wielką wartość diagnostyczną mają wskazania radiologiczne guza nadnercza.

Leczenie chirurgiczny. Tymczasowy efekt daje przyjmowanie aldaktonu lub werospironu, chlorku potasu. Ogranicz spożycie soli kuchennej.

Patogeneza objawów i oznak

Na skórze z hiperglukokortyzmem u 50-70% pacjentów pojawiają się szerokie zanikowe (znajdujące się pod powierzchnią nie zmienionej skóry) rozstępy, różowe lub fioletowe. Zwykle są zlokalizowane na brzuchu, rzadziej na klatce piersiowej, ramionach, biodrach. Jasny, trwały rumieniec na twarzy (obfitość) jest związany z atrofią naskórka i leżącej pod nim tkanki łącznej. Łatwo ulega siniakom, rany nie goją się dobrze. Wszystkie te objawy wynikają z hamującego działania podwyższonych poziomów glikokortykoidów na fibroblasty, utraty kolagenu i tkanki łącznej.

Jeśli hiperkortyzolizm jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem ACTH, dochodzi do hiperpigmentacji skóry, ponieważ ACTH ma działanie stymulujące melanocyty.

Często dochodzi do infekcji grzybiczej skóry, paznokci (grzybica paznokci).

Zwiększone odkładanie i redystrybucja podskórnej tkanki tłuszczowej to jeden z najbardziej charakterystycznych i wczesnych zespołów objawowych hiperglukokortycyzmu. Tłuszcz odkłada się głównie dośrodkowo – na tułowiu, brzuchu, twarzy („twarz w kształcie księżyca”), szyi, nad VII kręgiem szyjnym („kopiec bawole”) oraz w dole nadobojczykowym – przy stosunkowo cienkich kończynach (ze względu na ubytek nie tylko tłuszczu, ale także tkanek mięśniowych). Otyłość, pomimo lipolitycznego działania glikokortykoidów, jest częściowo spowodowana wzrostem apetytu na tle hiperglukokortycyzmu i hiperinsulinemii.

Osłabienie mięśni rozwija się u 60% pacjentów z hiperglukokortyzmem, głównie w mięśniach proksymalnych, co jest najbardziej widoczne w kończynach dolnych. Zmniejsza się masa mięśniowa dzięki stymulacji katabolizmu białek.

Osteoporozę można wykryć u ponad połowy pacjentów, a klinicznie w początkowej fazie choroby objawia się bólem pleców. W ciężkich przypadkach dochodzi do patologicznych złamań żeber i złamań kompresyjnych trzonów kręgów (u 20% pacjentów). Mechanizm rozwoju osteoporozy w hiperglukokortyzmie wynika z faktu, że glikokortykoidy hamują wchłanianie wapnia, stymulują wydzielanie PTH, zwiększają wydalanie wapnia z moczem, co prowadzi do ujemnego bilansu wapniowego, a normokalcemia utrzymuje się tylko dzięki zmniejszonej osteogenezie i resorpcji wapnia z kości . Powstawanie kamieni nerkowych u 15% pacjentów z hiperglukokortyzmem wiąże się z hiperkalciurią.

Hiperglukokortycyzmowi może towarzyszyć wzrost ciśnienia krwi, gdyż glikokortykosteroidy zwiększają pojemność minutową serca i napięcie naczyń obwodowych (regulując ekspresję receptorów adrenergicznych nasilają działanie katecholamin), a także wpływają na tworzenie reniny w wątrobie (angiotensyna I prekursor).

Przy długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami i ich wysokimi dawkami zwiększa się ryzyko powstania wrzodów trawiennych, ale u pacjentów z endogennym hiperglukokortyzmem i na tle krótkich kursów leczenia glikokortykosteroidami jest niskie.

Od strony ośrodkowego układu nerwowego nadmiar glikokortykosteroidów najpierw wywołuje euforię, ale przy przewlekłym hiperglukokortyzmie rozwijają się różne zaburzenia psychiczne w postaci zwiększonej wrażliwości emocjonalnej, pobudliwości, bezsenności i depresji, a także zwiększonego apetytu, zmniejszonej pamięci, koncentracji i libido. Rzadko występują psychozy i mania.

U pacjentów z jaskrą hiperglukokortyczność powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podczas leczenia glikokortykosteroidami może rozwinąć się zaćma.

W cukrzycy steroidowej opisanym powyżej objawom towarzyszą objawy zespołu hiperglikemicznego. Chociaż hiperglukokortyczność nie prowadzi do klinicznie wyraźnej niedoczynności tarczycy, nadmiar glikokortykosteroidów hamuje syntezę i wydzielanie TSH oraz upośledza konwersję T4 do T3, czemu towarzyszy spadek stężenia T3 we krwi.

Hiperglukokortycyzmowi towarzyszy zahamowanie wydzielania gonadotropin i zmniejszenie czynności gonad, co u kobiet objawia się zahamowaniem owulacji i brakiem miesiączki.

Wprowadzenie glikokortykoidów zwiększa liczbę segmentowanych limfocytów we krwi oraz zmniejsza liczbę limfocytów, monocytów i eozynofilów. Hamując migrację komórek zapalnych do miejsca urazu, glikokortykoidy z jednej strony wykazują działanie przeciwzapalne, z drugiej zaś zmniejszają odporność na choroby zakaźne u pacjentów z hiperglukokortyzmem. W zwiększonych ilościach glikokortykoidy hamują również odporność humoralną.

Diagnoza hiperkortyzolizmu

Żaden z laboratoryjnych testów diagnostycznych na hiperkortyzolizm nie może być uznany za absolutnie wiarygodny, dlatego często zaleca się ich powtarzanie i łączenie. Rozpoznanie hiperkortyzolizmu ustala się na podstawie zwiększonego wydalania wolnego kortyzolu z moczem lub rozregulowania układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego:

• zwiększone jest dzienne wydalanie wolnego kortyzolu;
• zwiększone dzienne wydalanie 17-hydroksykortykosteronu;
• nie ma dziennego biorytmu wydzielania kortyzolu;
• zwiększa się zawartość kortyzolu w 23-24 h.

Badania ambulatoryjne

• Wolny kortyzol w codziennym moczu. Odsetek wyników fałszywie ujemnych w tym teście sięga 5-10%, dlatego zaleca się przeprowadzenie badania 2-3 razy. Wyniki fałszywie dodatnie prowokują również stosowanie fenofibratu, karbamazepiny i digoksyny, a wyniki fałszywie ujemne są możliwe przy zmniejszonej filtracji kłębuszkowej (<30 мл/мин).
• Test na deksametazon przez noc. Wyniki fałszywie ujemne (tj. brak redukcji kortyzolu) występują u 2% zdrowych osób i wzrastają do 20% u pacjentów otyłych i wśród pacjentów hospitalizowanych.

Jeżeli oba powyższe badania nie potwierdzają hiperkortyzodyzmu, jego obecność u pacjenta jest mało prawdopodobna.

Możliwe współistniejące schorzenia, choroby i powikłania

• Choroba Cushinga.
• Zespół Nelsona/guz przysadki wydzielający ACTH.
• Mnogie guzy endokrynologiczne, zespół typu 1.
• Hiperaldosteronizm wtórny.
• Hiperandrogenizm u kobiet.
• Zmniejszone wydzielanie gonadotropin (u kobiet).
• Ginekomastia.
• Pierwotna nadczynność przytarczyc.
• opóźnienie wzrostu u nastolatków.
• Otyłość.
• Czarna akantoza.
• Przebarwienia.
• Prosty trądzik.
• Kandydoza skóry.
• Infekcje grzybicze skóry.
• Czyraczność.
• Pioderma.
• Infekcje skóry.
• Żywot siateczkowy.
• Obrzęk.
• Wtórna nieswoista miopatia steroidowa.
• Osteoporoza / osteopenia.
• Zespół męskiej osteoporozy.
• Aseptyczna / jałowa martwica kości w stawach.
• Kompresyjne złamania patologiczne załamania kręgowo-dożylno-kręgowego.
• Kifoskolioza.
• Złamania są uogólnione, powtarzające się patologiczne.
• Zatorowość płucna.
• Gruźlica płuc.
• Wtórne skurczowe nadciśnienie tętnicze.
• Hiperwolemia.
• Zakrzepowe zapalenie żył rąk / żył głębokich.
• Kamienie nerkowe (kamica nerkowa).
• Nefropatia hipokaliemiczna.
• Zatrzymanie płynów.
• Choroba wrzodowa.
• Zaćma tylna.
• jaskra wtórna.
• Zaćma.
• Depresja.
• Encefalopatia nadciśnieniowa/metaboliczna.
• Psychoza.
• Guz rzekomy mózgu.
• dysfunkcja jajników.
• cykle bezowulacyjne.
• Niepłodność (bezpłodność u mężczyzn).
• Impotencja / zaburzenia erekcji.
• Leukocytoza.
• Limfocytopenia.
• Czerwienica.
• Hipertriglicerydemia.
• Hipokaliemia.
• Hipernatremia.
• Hiponatremia.
• Hiperkalciuria.
• Hipokalcemia.
• Zasadowica jest hipokaliemiczna, metaboliczna.
• Hipofosfatemia.
• Hipomagnezemia.
• Hiperurykemia.
• Hipourykemia.
• Uogólnione zakażenie bakteryjne.
• Tłumienie odporności komórkowej.

Choroby i stany, z którymi różnicuje się hiperkortyzolizm

• zespół adrenogenitalny.
• Przewlekły alkoholizm.
• Otyłość.
• Prosty trądzik.
• Fibromialgia.
• Osteomalacja.

Leczenie hiperkortyzolizmu

Leczenie zależy od etiologii hiperkortyzolizmu. Leczenie chirurgiczne:

• nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową;
• ektopowy zespół ACTH;
• glukosteroma. Leczenie zachowawcze:
• jatrogenny hiperkortyzolizm;
• guz nieoperacyjny (ciągłe stosowanie metyraponu, aminoglutetymidu, mitotanar, ketokonazolu lub mifepristonu w celu wyeliminowania objawów hiperkortyzolizmu).

Całkowity hiperkortyzolizm. Etiologia i patogeneza nadnerczy Ponieważ kora nadnerczy jest hormonotwórczym kompleksem mineralokortykosteroidów, glikokortykoidów i androgenów, a hormony steroidowe częściowo pokrywają się z wzajemnym działaniem biologicznym, patologia nadnerczy jest bardzo mozaikowa. ACTH pełni funkcję regulatora funkcjonalnego dla wszystkich stref (dla strefy wiązki jej rola jest niepodzielna), a zatem zespół całkowitego hiperkortyzolizmu obejmuje bezwarunkową nadprodukcję glikokortykosteroidów, często z mniej lub bardziej wyraźnymi objawami hiperaldosteronizmu i hiperandrogenizmu.

Według etiologii i patogenezy rozwoju całkowity hiperkortyzolizm rozróżnij następujące opcje:

I. Pierwotne nadnercze hiperkortyzolizm w wyniku pierwotnego rozrostu gruczołu (niezależnego od ACTH) - zespół Itsenko-Cushinga;

II. Wtórny hiperkortyzolizm z nadmierną stymulacją podwzgórzowo-przysadkową gruczołu (zależną od ACTH) - choroba Itsenko-Cushinga;

III. Wtórny hiperkortyzolizm z nadmierną ektopową produkcją ACTH poza regionem podwzgórzowo-przysadkowym;

IV. Jatrogenny hiperkortyzolizm z egzogennym podawaniem kortykosteroidów.

I. W jednej czwartej przypadków hiperkortyzolizm jest związany z pierwotnym uszkodzeniem nowotworowym substancji korowej gruczołu. Ta patologia nazywa się niezależną od ACTH Zespół Itsenko-Cushinga. Najczęściej guz ten wyrasta z komórek strefy fasciculata - glukosteroma (z nadmiarem glukokortykoidów). Rodzaj glucosteroma to glukoandrosteroma z nadmierną syntezą oprócz androgenów. W tym przypadku obraz zespołu Itsenko-Cushinga łączy się z hiperandrogenizmem: u chłopców w postaci przedwczesnego dojrzewania płciowego, u kobiet - wirylizmu.

Inną przyczyną niezależnego od ACTH zespołu Itsenko-Cushinga jest pierwotny obustronny nienowotworowy przerost kory nadnerczy . Występuje u młodzieży i młodych dorosłych. Wiodącym ogniwem w patogenezie jest autoimmunologiczny mechanizm stymulujący podobny do choroby Basedowa. Eksperymentalnie uzyskano immunoglobuliny steroidogenne i mitozogenne (wzrostowe) do komórek kory nadnerczy. W niektórych przypadkach pierwotny obustronny przerost nienowotworowy jest uważany za dziedziczny autosomalny dominujący wariant zespołu - zespół objawów Carneya. Dość rzadką przyczyną pierwotnego hiperkortyzolizmu jest obustronny przerost kory nadnerczy. Uważa się, że mechanizm tego zaburzenia polega na podobnym do ACTH działaniu stymulującym peptydu hamującego czynność żołądka, syntetyzowanego przez gruczoły żołądkowo-jelitowe.

II. W zdecydowanej większości przypadków przyczyną hiperkortyzolizmu jest guz przedniego płata przysadki - gruczolak bazofilowy lub guzy chromofobowe wydzielające nadmiar ACTH - adrenokortykotropinoma . Taka patologia w Rosji nazywa się chorobą Itsenko-Cushinga. Jej patogeneza związana jest z mutacją białka G komórek przysadki, które wykazuje powinowactwo do kortykoliberyny, w wyniku czego adrenokortykotrofy nabywają nadmierną aktywność dla tego podwzgórzowego czynnika uwalniającego.

„Przedpotopowe” metody leczenia choroby Itsenko-Cushinga poprzez wycięcie lub wycięcie nadnercza z nierozpoznanymi gruczolakami przysadki doprowadziły do ​​szybkiego wzrostu tego samego adrenokortykotropinoma w wyniku stymulacji komórek nowotworowych przysadki mózgowej podwzgórzową kortykoliberyną na tle hipokortycyzmu, a chorobę Itsenko-Cushinga zastąpiono zespołem Nelsona [wolumetryczny wzrost guza w czaszce bez cech hiperkortycyzmu (w przypadku resekcji nadnerczy)].

III. Stosunkowo rzadką przyczyną wtórnego hiperkortyzolizmu są guzy ektopowe wywodzące się z komórek rozlanego układu hormonalnego (apudoma), które wydzielają ACTH, rzadziej kortykoliberyny. Ta patologia występuje w przypadku raka płuc oskrzelowego, raka przewodu pokarmowego, raka rdzeniastego tarczycy, guzów wysepek Langerhansa, grasiczaków. Ta forma hiperkortyzolizmu jest czasami łączona z nadmiernym wydzielaniem przez komórki nowotworowe i inne substancje biologicznie czynne - wazopresynę, oksytocynę, gastrynę itp. W rzeczywistości opisana patologia jest treścią paranowotworowego zespołu wzrostu guza. Poziom ACTH w wydzielaniu ektopowym przewyższa go w chorobie Itsenko-Cushinga.

IV. Jatrogenny hiperkortyzolizm występuje przy długotrwałym leczeniu średnio- lub krótkoterminowym leczeniem ultrawysokimi dawkami glikokortykosteroidów.

Patogeneza objawy całkowitego hiperkortycyzmu określa nadmiar hormonów kory nadnerczy w wyniku hiperplazji adrenokortycocytów.

Glikokortykosteroidy to hormony o uniwersalnym cyklu metabolicznym. ACTH jest bezwzględnym stymulatorem ich wydzielania, więc o obrazie hiperkortycyzmu decydują efekty działania zarówno kortykosteroidów, jak i samego ACTH (np. jednym ze skutków działania ACTH może być przebarwienie skóry), a także proopiomelanokortyny i jej pochodnych. Połączenie z cechami hiperaldosteronizmu tłumaczy się zarówno stymulacją ACTH, jak i działaniem mineralokortykosteroidowym dużych dawek glikokortykoidów. Przypomnijmy, że mineralokortykosteroidy są najważniejszymi regulatorami równowagi potasowo-sodowej i wodnej, a androgeny regulatorami funkcji seksualnych, stresem i procesami anabolizmu.

Choroba Itsenko-Cushinga. Spadek aktywności dopaminy i wzrost napięcia układu serotoninergicznego ośrodkowego układu nerwowego zwiększają produkcję kortykoliberyny, ACTH, a następnie kortyzolu (kortyzolizm wtórny) z powodu naruszenia mechanizmów „sprzężenia zwrotnego”. Hiperkortyzolizm nie działa hamująco na ośrodkowe struktury nerwowe. Choroba charakteryzuje się nie tylko i nie tyle wzrostem wydzielania ACTH, co stymulacją produkcji hormonów nadnerczy – kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu, androgenów.

Naruszenie stosunków podwzgórzowo-przysadkowych łączy się ze zmianami w wydzielaniu innych hormonów tropowych przysadki - produkcja hormonu wzrostu jest zahamowana, zmniejsza się zawartość gonadotropin i hormonu tyreotropowego, ale zwiększa się wydzielanie prolaktyny.

Klinika choroby Itsenko-Cushinga jest uwarunkowana zaburzeniem wszystkich rodzajów metabolizmu regulowanym przez hormony steroidowe nadnerczy.

Naruszenie metabolizm białek na ogół przebiega pod znakiem katabolizmu białek głównie w mięśniach i elementach mezenchymalnych (miocytach, komórkach skóry, tkance łącznej, kościach, narządach limfatycznych), a procesy anaboliczne dominują nawet w wątrobie i ośrodkowym układzie nerwowym. Z tego powodu rozwija się miastenia (osłabienie mięśni), zanik mięśni. Naruszenie syntezy białek znajduje odzwierciedlenie w składzie białkowym tkanki łącznej, glikozaminoglikanach, zawartości białka w osoczu krwi (zwłaszcza albuminy), immunoglobulinach (przeciwciałach). Zwiększona deaminacja aminokwasów prowadzi do hiperazaturii. Kolagenogeneza zostaje zahamowana, co prowadzi do ścieńczenia i rozciągania skóry w miejscach nagromadzenia tłuszczu (objaw bibułki), które przyczyniają się do powstawania charakterystycznych prążków (pasm naciągania) o fioletowo-fioletowej barwie z powodu wazopatii, erytrocytozy i nadciśnienia . U młodych pacjentów zaburzony jest wzrost i metabolizm witaminy D. Gojenie ran jest zahamowane.

Metabolizm tłuszczów . przez większość X Typowym objawem hiperkortyzolizmu jest otyłość centralna: na tle hipotrofii kończyn tłuszcz odkłada się w jamie brzusznej, twarzy, szyi i przestrzeni międzyłopatkowej. Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami otyłości są polifagia, hiperinsulinizm, nierównomierne rozmieszczenie receptorów insuliny i glikokortykoidów w różnych lipocytach, stymulacja produkcji leptyny przez kortykosteroidy, bezpośrednie działanie lipogenetyczne ACTH i glikokortykoidów. W ośrodkowych lipocytach obserwuje się nadmiar receptorów glukokortykoidowych, a insulinizm wzmaga w nich lipogenezę, zwiększa spożycie glukozy i kwasów tłuszczowych.

Nadmiar glikokortykoidów ma działanie lipolityczne, powodując głównie hiperlipoproteinemię typu II (z powodu lipoprotein o niskiej i bardzo niskiej gęstości, cholesterolu, triglicerydów), co zgodnie z mechanizmem rozwoju można przypisać formom produkcyjnym i retencyjnym. Rozwój hiperlipoproteinemii wiąże się ze zwiększoną syntezą triglicerydów w wątrobie, lipolizą i blokowaniem receptorów apo-B w wielu komórkach konsumenckich.

metabolizm węglowodanów . Glikokortykosteroidy działają przeciwwyspowo – hamują pracę transporterów glukozy (glutes-4) do tkanek insulinozależnych (lipocytów, miocytów, komórek układu odpornościowego) na rzecz organów niezależnych od insuliny – ośrodkowego układu nerwowego, serca , przepona i inne. W wątrobie nasila się glukoneogeneza, glukogeneza, glikogeneza. U niektórych pacjentów z niewystarczającymi rezerwami komórek β trzustki powstaje wtórna cukrzyca insulinoniezależna, która jest powikłana kwasicą ketonową z powodu wysokiej ketogenności glikokortykosteroidów (co, nawiasem mówiąc, jest charakterystyczne dla cukrzycy insulinozależnej ). U innych pacjentów, w przypadku nadczynności komórek β wysp Langerhansa, rozwija się hiperinsulinizm, który stabilizuje sytuację i nie występuje ewidentna cukrzyca sterydowa.

Metabolizm wodno-solny i równowaga kwasowo-zasadowa . Charakteryzują się retencją sodu oraz utratą jonów wodorowych i potasowych, dzięki czemu zawartość K+ w komórkach tkanek pobudliwych (neurony, kardiomiocyty, miocyty), a także w osoczu krwi i erytrocytach jest znacznie obniżona. Rozwija się zasadowica hipokaliemiczna. Zwiększone objętości płynu pozakomórkowego i krwi (hiperwolemia, nadmiar). Wchłanianie wapnia w jelicie zostaje zahamowane, a jego wydalanie w nerkach jest zwiększone. Rozwija się wapnica nerkowa i kamica nerkowa, dochodzi do wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Skutkiem może być niewydolność nerek. Spadek wapnia w organizmie prowadzi do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc. Hormon przytarczyc aktywuje przemianę komórek macierzystych kości w osteoklasty i hamuje przemianę tych ostatnich w osteoblasty. Kortyzol hamuje również przechodzenie osteoklastów do osteoblastów. Wzrost osteoklastów i wzrost ich aktywności powoduje resorpcję kości. Ten ostatni traci zdolność wiązania wapnia, co powoduje osteoporozę.

Układ sercowo-naczyniowy . Przewlekły hiperkortyzolizm powoduje objawowe nadciśnienie, którego rozwój wiąże się z następującymi mechanizmami:

1) wzrost objętości krwi (hiperwolemia, nadmiar),

2) zwiększona wrażliwość adrenoreceptorów naczyń oporowych na czynniki presyjne ze względu na wzrost zawartości sodu i spadek potasu w miocytach naczyń oporowych (czyli ze względu na wzrost ich napięcia naczynioruchowego),

3) obrzęk mięśni gładkich tętniczek i żyłek,

4) aktywacja układu renina-angiotensyna w wyniku stymulacji wątrobowej syntezy α2-globuliny (angiotensynogenu) i endoteliny I przez glikokortykoidy,

5) hamujący wpływ kortykosteroidów na uwalnianie przedsionkowego peptydu natriuretycznego.

W układ odpornościowy powstaje wtórny niedobór odporności, niewydolność fagocytarna, objawiająca się zmniejszeniem odporności na choroby zakaźne. Rozwijają się infekcje bakteryjne i grzybicze skóry. Z tego powodu, a także z powodu nadmiaru androgenów, pojawiają się trądzik (trądzik pospolity) oraz okołoustne, krostkowo-grudkowe zapalenie skóry.

funkcje seksualne. Jednym z wczesnych i trwałych objawów choroby Itsenko-Cushinga jest naruszenie funkcji seksualnych, spowodowane zmniejszeniem funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej i wzrostem wydzielania androgenów przez korę nadnerczy. U mężczyzn produkcja androgenów przez gruczoły płciowe zostaje zahamowana (dzięki tłumieniu wydzielania GnRH i hormonu luteinizującego przez mechanizm kontroli zwrotnej), spada libido i rozwija się impotencja. Nadmiar androgenów w układzie hormonalnym hiperkortyzolizmu u kobiet powoduje hirsutyzm (nadmierne owłosienie), maskulinizację (przyjęcie męskiego typu ciała), zmiany zachowań seksualnych, bolesne miesiączkowanie, brak miesiączki, poronienia samoistne, przedwczesny poród, niepłodność wtórna, wirylizacja.

System nerwowy. Ostry nadmiar glikokortykosteroidów wywołuje euforię, psychozę, halucynacje i manię, a przewlekłą - depresję.

Zmiany we krwi . Glikokortykosteroidy stymulują erytro- i leukopoezę, wywołują apoptozę limfocytów i eozynofili, powodując rozwój erytrocytozy, neutrofilii, limfopenii, eozynopenii, zmianę stanu układu krzepnięcia krwi i przeciwkrzepliwości (powstawanie zespołów zakrzepowo-krwotocznych).

Częściowy hiperkortyzolizm. Wynika to z wyraźnego przewaga wydzielania jednej grupy kortykosteroidów nad innymi i jest reprezentowana przez następujące typy:

1) hiperaldosteronizm (Pierwszy i drugi);

2) zespół adrenogenitalny (hiperandrogenizm).

Jednocześnie praktycznie nie ma czystych form częściowych.

Hiperaldosteronizm pierwotny(zespół Conna).

I. Przyczyną są guzy strefy kłębuszkowej (aldosteroma) lub o lokalizacji ektopowej (jajnik, jelito, tarczyca). Nadmiar mineralokortykosteroidów nie hamuje produkcji ACTH, w przeciwieństwie do glukosterów, dzięki czemu nie dochodzi do zaniku zdrowej części nadnerczy.

II. Łagodny dziedziczny aldosteroma z supresją glikokortykosteroidów.

III. Obustronny przerost strefy kłębuszkowej kory nadnerczy o nieznanej etiologii. Podobnie jak w przypadku mikroguzkowego przerostu kory, w etiologii dyskutowana jest rola przeciwciał stymulujących.

IV. Spożywanie korzenia lukrecji (lukrecja) i stosowanie jej preparatów powoduje zakłócenie przemiany kortyzolu w kortyzon (obecność kwasu hiperryzynowego w materiałach roślinnych hamuje enzym 11-β-hydroksylazę). W tym przypadku odtwarza się zespół pseudohiperaldosteronizmu. Podobna wada enzymatyczna jest przyczyną nadciśnieniowej postaci dziedzicznego przerostu nadnerczy.

Zespół V. Lidla - pseudohiperaldosteronizm spowodowany nadwrażliwością pierwotnego receptora na aldosteron o prawidłowej zawartości we krwi.

VI. Jatrogenne podawanie aldosteronu.

We wszystkich postaciach pierwotnego hiperaldosteronizmu produkcja reniny, w przeciwieństwie do wtórnej, jest niska. Hiperwolemia poprzez mechanizm receptorowy hamuje syntezę reniny.

Hiperaldosteronizm wtórny. Rozwija się w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i przebiega z wysokim poziomem reniny w osoczu krwi. Przyczynami wtórnego nadmiernego wydzielania aldosteronu są:

1) niedokrwienie nerek spowodowane uszkodzeniem tętnic nerkowych;

2) hipowolemia;

3) hiponatremia i nadmierna utrata sodu;

4) Pierwotny nienowotworowy przerost komórek aparatu przykłębuszkowego nerki ( Zespół Barttera, nadmiar prostaglandyn E 2);

5) Reninomas (guzy komórek aparatu przykłębuszkowego nerki);

6) Ciąża - estrogeny stymulują syntezę reniny i angiotensynogenu.

Patomorfologia. We wtórnym hiperaldosteronizmie nie ma przerostu guza i guza, ale obserwuje się nadmierne wydzielanie i rozlaną hipertrofię-hiperplazję.

Manifestacje hiperaldosteronizmu składają się z typowych objawów:

1) zaburzenia elektrolitowo-wodne- hipernatremia i retencja wody (hiperwolemia), hipokaliemia i utrata jonów wodorowych.

2) nadciśnienie. Towarzyszą mu fluktuacje ortostatyczne (na skutek wydalania potasu baroreceptory tracą wrażliwość na zmiany ciśnienia skurczowego i rozkurczowego).

3) bez obrzęku - kompensacyjne zwiększa produkcję przedsionkowych peptydów natriuretycznych (atriopeptydów). Mechanizm ten usuwa część sodu i wody oraz hamuje powstawanie obrzęków. Utratom potasu towarzyszy również wielomocz, głównie w nocy.

4) ciężka hipokaliemia generuje osłabienie mięśni, naruszenie przepływu glukozy z prądem potasu do komórki (efekt diabetogenny), „nefropatię hipokaliemiczną” z wielomoczem.

5) alkaloza- przesunięciu równowagi kwasowo-zasadowej na stronę zasadową (w dystalnych kanalikach krętych następuje reabsorpcja Na + w zamian za uwolnienie K + i H +) towarzyszy hipokalcemia z możliwą tężyczką.

Główne ogniwo w patogenezie Hiperaldosteronizm wtórny to bardzo wysoka aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, występująca przy ciężkiej hiperreninemii i hiperangiotensynemi, które pozostają w antagonistycznych związkach z peptydami natriuretycznymi. W związku z tym powstaje bardzo wysoka hipernatremia i obrzęk ogólnoustrojowy.

zespół adrenogenitalny. Uważana jest za częściowe nadmierne wydzielanie w nadnerczach hormonów płciowych. (hiperandrogenizm ).

Naruszenie produkcji hormonów płciowych nadnerczy jest przyczyną zaburzeń seksualnych, zwanych łącznie - zespół adrenogenitalny. Obejmują one:

1. Nabyty formy związane z różnymi nowotworami:

Choroba i zespół Itsenko-Cushinga , włącznie z glukoandrosteroma,

androsteromy ,

kortykoestromy (opisane indywidualne przypadki u mężczyzn).

2. Wrodzony formularze. Są częścią struktury zespołu adrenogenitalnego zwanego „wrodzony zespół adrenogenitalny” lub (VDKN). Powodem jest różnorodność mutacji genów, które blokują różne etapy genetycznie uwarunkowanej steroidogenezy.

Patogeneza. Typowe objawy kobiece hiperandrogenizm : hirsutyzm, bolesne miesiączkowanie, wirylizm i trądzik. U dzieci guz prowadzi do wczesnego dojrzewania. Wzrost dzieci zatrzymuje się. U dziewcząt zespół wrodzony przebiega zgodnie z typem heteroseksualnym i tworzy pseudohermafrodytyzm, u chłopców - zgodnie z typem izoseksualnym. W 75% przypadków objawia się hipokortyczność i towarzyszy mu wrodzona przebarwienie skóry, utrata soli w moczu (wielomocz, hiponatremia, niedociśnienie mięśniowe, hiperkaliemia, hipochloremia, kwasica, niedociśnienie), wymioty z fontanną, łaknienie słonego żywność. W 25% przypadków hipokortyka jest utajona.

U kobiet powstaje wirylizm: hirsutyzm, maskulinizacja budowy ciała, redystrybucja tkanki tłuszczowej według typu męskiego, szorstki głos, łysienie, zanik gruczołów sutkowych, skąpe i brak miesiączki, przerost łechtaczki, wytrzymałość fizyczna, zmiany w stereotypach zachowań seksualnych. U mężczyzn takie guzy pozostają nierozpoznane. Mają dobrze rozpoznane kortykoesteroma - złośliwe nowotwory ze zmutowaną produkcją estrogenów, które powodują feminizację - ginekomastia, kobiecy typ ciała i zachowanie, hipotrofia jąder. Największej uwagi wymagają wrodzone postacie zespołu adrenogenitalnego z blokadą metaboliczną w syntezie kortyzolu w kierunku androgenów. Istnieje wiele przyczyn dziedzicznych. Wymagają różnicowych różnic diagnostycznych od prawdziwej i fałszywej hermafrodytyzmu przyczyn pozanadnerczowych i pozaendokrynnych oraz określenia płci chromosomowej. Nadnerczowe wrodzone postacie hiperandrogenizmu (zespół adrenogenitalny) mogą występować jako część zespołu hipokortycyzmu z objawami niedoboru gliko- i mineralokortykoidów.

Znane są klasyczne formy hiperandrogenizmu: wirylizacja plus utrata soli lecz tylko wirylizujący . Postać nieklasyczna charakteryzuje się późnym początkiem choroby.

Wiodącym ogniwem w patogenezie jest enzymatyczny blok konwersji 17-hydroksyprogesteronu do 11-deoksykortyzolu, co prowadzi do nadmiernej konwersji metabolitów do androstendionu. Hiperandrogenizm rozwija się w macicy. Jednocześnie powstaje niedobór syntezy minerałów i glukokartykoidów. Na tym tle, zgodnie z mechanizmem sprzężenia zwrotnego, wzrasta sekrecja ACTH oraz stymulowany jest wzrost kory nadnerczy i androsteroidogeneza. Kora nadnerczy powiększa się dzięki strefom kłębuszkowym i siatkowatym i przypomina korę półkul mózgowych. Klinicznie zespół adrenogenitalny składa się z dwóch zespołów – hiperandrogenizm i hipokortyka , i głównie w postaci hipoaldosteronizmu.

Wymazane i lekkie formy [ „wrodzony przerost (dysplazja) kory nadnerczy” ] występują do 30%. Są przyczyną hirsutyzmu i adrenarche. Hirsutyzm jest ważnym powodem poszukiwania zespołu defektu 21-hydroksylazy. Defekt innych enzymów steroidogenezy, które tworzą wrodzony obraz zespołu adrenogenitalnego, jest niezwykle rzadki i jest podawany w specjalnych wytycznych.

Choroba Itsenko-Cushinga- choroba układu podwzgórzowo-przysadkowego.

Zespół Itsenko-Cushinga- choroba kory nadnerczy (KN) lub nowotwory złośliwe o lokalizacji pozanadnerczowej, które wytwarzają ACTH lub kortykoliberynę (rak oskrzeli, grasicy, trzustki, wątroby), prowadzące do hiperkortyzolizmu.

Hiperkortyzolizm może być również jatrogenny i funkcjonalny.

Choroba Itsenko-Cushinga została po raz pierwszy opisana przez sowieckiego neuropatologa Itsenko w 1924 roku i przez amerykańskiego chirurga Cushinga w 1932 roku.

Klasyfikacja hiperkortyzolizmu (Marova N.I. i wsp., 1992)

Endogenny hiperkortyzolizm.

1. Choroba Itsenko-Cushinga pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, guz przysadki.

   Zespół Itsenko-Cushinga - guz KN - corticosteroma, corticoblastoma; młodzieńcza dysplazja CI jest chorobą pierwotnego pochodzenia nadnerczy.

   Zespół ACTH-ektopowy - guzy oskrzeli, trzustki, grasicy, wątroby, jelit, jajników, wydzielające ACTH lub hormon uwalniający kortykotropinę (kortykoliberynę) lub podobne substancje.

II. Egzogenny hiperkortyzolizm.

Długotrwałe podawanie syntetycznych kortykosteroidów - jatrogenny zespół Itsenko-Cushinga.

Funkcjonalny hiperkortyzolizm.

1. Dojrzałość młodzieńcza dispituaitaryzm (młodzieńczy zespół podwzgórza).

   zespół podwzgórza.

   Ciąża.

   Otyłość.

   Cukrzyca.

   Alkoholizm.

   Choroby wątroby.

Etiologia

Podstawą choroby i zespołu Itsenko-Cushinga jest proces nowotworowy (łagodne gruczolaki lub złośliwe) w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej lub korze nadnerczy. U 70-80% pacjentów wykryto chorobę Itsenko-Cushinga, u 20-30% - zespół.

W niektórych przypadkach choroba rozwija się po uszkodzeniu mózgu lub neuroinfekcji.

Kobiety chorują częściej (3-5 razy częściej niż mężczyźni), w wieku od 20 do 40 lat, ale zdarza się to również u dzieci i osób powyżej 50 roku życia.

Patogeneza

Z chorobą Itsenko-Cushinga naruszone są mechanizmy kontroli wydzielania ACTH. W ośrodkowym układzie nerwowym występuje spadek dopaminy i wzrost aktywności serotoninergicznej, w wyniku czego wzrasta synteza CRH (hormonu uwalniającego kortykotropinę, kortykoliberyna) przez podwzgórze. Pod wpływem CRH zwiększa się wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową, rozwija się jej przerost lub gruczolak. ACTH zwiększa wydzielanie kortykosteroidów – kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu, androgenów przez korę nadnerczy. Przewlekła przedłużająca się kortyzolemia prowadzi do rozwoju zespołu objawów hiperkortyzolizm- choroba Itsenko-Cushinga.

Z zespołem Itsenko-Cushinga guzy kory nadnerczy (gruczolak, gruczolakorak) wytwarzają nadmierną ilość hormonów steroidowych, mechanizm „ujemnego sprzężenia zwrotnego” przestaje działać, następuje równoczesny wzrost zawartości kortykosteroidów i ACTH we krwi.

Klinika

Obraz kliniczny choroby i zespołu Itsenko-Cushinga różni się jedynie nasileniem poszczególnych zespołów.

Uskarżanie się

Pacjenci zauważają zmianę wyglądu, rozwój otyłości z czerwonymi rozstępami na skórze brzucha, klatki piersiowej i ud, pojawienie się bólów głowy i kości, ogólne osłabienie mięśni, dysfunkcje seksualne, zmiany w linii włosów.

Zespoły kliniczne

Otyłość z osobliwą redystrybucją tłuszczu: nadmiernym odkładaniem się na twarzy, w okolicy kręgosłupa szyjnego („garb klimakteryczny”), klatce piersiowej, brzuchu. Twarz pacjentów jest okrągła („księżycowata”), fioletowoczerwona, często z sinicą („mięsno-czerwona”). Taką twarz nazywano „twarzą matrony”. Wygląd pacjentów jest świetnym kontrastem: czerwona twarz, krótka gruba szyja, gruby tułów, ze stosunkowo cienkimi kończynami i spłaszczonymi pośladkami.

Zespół dermatologiczny. Skóra jest cienka, sucha, często łuszcząca się, z prześwitującymi podskórnymi naczyniami krwionośnymi, co nadaje jej marmurkowaty wygląd („marmurkowatość” skóry). Na skórze brzucha, wewnętrznej powierzchni ramion, ud, w okolicy gruczołów sutkowych pojawiają się szerokie paski rozciągania - prążki o czerwonawo-fioletowym kolorze. Często występują miejscowe przebarwienia skóry, często w miejscach tarcia odzieży (szyja, łokcie, brzuch), wybroczyny i siniaki na skórze barków, przedramion i nóg.

Trądzik lub wysypka krostkowa, róża często występuje na twarzy, plecach, klatce piersiowej.

Włosy na głowie często wypadają, a u kobiet łysienie przypomina męski wzór.

Zespół wirylizacji- z powodu nadmiaru androgenów u kobiet: nadmierne owłosienie, tj. owłosienie ciała (w postaci obfitego puchu na twarzy i całym ciele, wzrost wąsów i brody, na łonie, wzrost typu męskiego ma kształt rombu).

Zespół nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie jest zwykle umiarkowane, ale może być znaczne, do 220-225/130-145 mmHg. Nadciśnienie jest powikłane niewydolnością sercowo-naczyniową: dusznością, tachykardią, obrzękami kończyn dolnych, powiększeniem wątroby.

Nadciśnienie tętnicze często komplikuje uszkodzenie naczyń oczu: zwężenie tętnic, krwotoki i pogorszenie widzenia są wykrywane w dnie oka. Co czwarty pacjent ma wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, w niektórych przypadkach przekształcając się w jaskrę z zaburzeniami widzenia. Częściej niż zwykle rozwija się zaćma.

EKG zmienia się jak w nadciśnieniu - objawy przerostu lewej komory: lewogram, RV 6 > 25 mm, RV 6 > RV 5 > RV 4 itd., zmniejszenie odcinka ST z ujemnym załamkiem T w odprowadzeniach I, aVL, V 5 -V 6 (skurczowe przeciążenie lewej komory).

Wzrost ciśnienia krwi jest często jedynym objawem choroby przez długi czas, a zmiany w układzie sercowo-naczyniowym powodują kalectwo i większość zgonów.

Zespół osteoporozy. Przejawia się to dolegliwościami bólowymi w kościach o różnej lokalizacji i intensywności, złamaniami patologicznymi. Najczęściej dotyczy to kręgosłupa, żeber, mostka i kości czaszki. W cięższych przypadkach - kości rurkowe, tj. odnóża. W dzieciństwie chorobie towarzyszy opóźnienie wzrostu.

Zmiany w tkance kostnej są związane z hiperkortyzolizmem: katabolizm białek w tkance kostnej prowadzi do zmniejszenia tkanki kostnej, kortyzol zwiększa resorpcję Ca++ z tkanki kostnej, co powoduje kruchość kości. Kortyzol zaburza również wchłanianie wapnia w jelitach, hamuje konwersję witaminy D do aktywnej D 3 w nerkach.

Zespół dysfunkcji seksualnych. Jest to spowodowane osłabieniem funkcji gonadotropowej przysadki i zwiększeniem produkcji androgenów przez nadnercza, zwłaszcza u kobiet.

Kobiety rozwijają zaburzenia miesiączkowania w postaci oligo-braku miesiączki, obserwuje się niepłodność wtórną, zmiany zanikowe błony śluzowej macicy i jajników. U mężczyzn następuje spadek potencji, popędu seksualnego.

Zespół asteno-wegetatywny. Charakterystyczne jest zmęczenie, zaburzenia nastroju od euforii do depresji. Czasami rozwijają się ostre psychozy, halucynacje wzrokowe, napady padaczkowe, drgawki.

Zespół osłabienia mięśni. Z powodu hiperkortyzolizmu i wywołanego przez niego zwiększonego rozpadu białka w mięśniach dochodzi do rozwoju hipokaliemii. Pacjenci skarżą się na ostrą słabość, która czasami jest tak wyraźna, że ​​pacjenci bez pomocy z zewnątrz nie mogą wstać z krzesła. Podczas badania ujawnia się zanik mięśni kończyn, przednia ściana brzucha.

Zespół zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Od upośledzonej tolerancji glukozy do rozwoju cukrzycy ("cukrzyca steroidowa"). Glikokortykosteroidy nasilają glukoneogenezę w wątrobie, zmniejszają obwodowe wykorzystanie glukozy (antagonizm działania insuliny), nasilają wpływ adrenaliny i glukagonu na glikogenolizę. Cukrzyca steroidowa charakteryzuje się opornością na insulinę, bardzo rzadkim rozwojem kwasicy ketonowej i jest dobrze kontrolowana przez dietę i doustne leki hipoglikemizujące.

Syndrom danych laboratoryjnych i instrumentalnych

w ogólnym badaniu krwi wykrywa się wzrost liczby erytrocytów i poziomu hemoglobiny; leukocytoza, limfopenia, eozynopenia, zwiększona ESR;

hipokaliemia, hipernatri- i chloremia, hiperfosfatemia, podwyższony poziom wapnia, aktywność fosfatazy alkalicznej, hiperglikemia, glukozuria u niektórych pacjentów.

RTG, komputerowy i rezonans magnetyczny siodła tureckiego, nadnercza mogą wykryć wzrost siodła tureckiego, przerost tkanki przysadki mózgowej, nadnerczy, osteoporozę; Ultradźwięki nadnerczy nie są zbyt pouczające. W chorobie Itsenko-Cushinga można wykryć zwężenie pól widzenia. Skanowanie radioimmunologiczne ujawnia obustronny wzrost wchłaniania jodu-cholesterolu przez nadnercza.

Aby wyjaśnić diagnozę choroby lub zespołu Itsenko-Cushinga, funkcjonalny próbki: Z Deksametazon(Test Liddle'a) i Sinaktenom-depot (ACTH).

Deksametazon jest przyjmowany przez 2 dni, 2 mg co 6 h. Następnie określa się dobowe wydalanie kortyzolu lub 17-OCS i porównuje wyniki z wynikami przed badaniem. W chorobie Itsenko-Cushinga wartość badanych parametrów spada o 50% lub więcej (mechanizm „sprzężenia zwrotnego” zostaje zachowany), w przypadku zespołu Itsenko-Cushinga nie ulega zmianie.

Synakten-depot (ACTH) podaje się domięśniowo w dawce 250 mg o godzinie 8 rano, a po 30 i 60 minutach oznacza się zawartość kortyzolu i 17-OCS we krwi. W przypadku choroby Itsenko-Cushinga (i w normie) zawartość określonych wskaźników wzrasta 2 lub więcej razy, z zespołem Itsenko-Cushinga - nie. W wątpliwym przypadku tzw. „duży test”: Sinakten-depot podaje się domięśniowo o godzinie 8 rano w dawce 1 mg, a zawartość kortyzolu i 17-OCS we krwi oznacza się po 1, 4, 6, 8, 24 h. Wynik jest oceniany jak w poprzednim przykładzie.

Czasami stosuje się adrenalektomię chirurgiczną z badaniem histologicznym materiału.

Diagnoza różnicowa

Choroba i zespół Itsenko-Cushinga

Ogólny: cały obraz kliniczny

Różnice:

Tabela 33

Otyłość pokarmowo-konstytucyjna

Ogólny: nadwaga, nadciśnienie, niestabilność psychiczna, upośledzony metabolizm węglowodanów, czasami łagodny hirsutyzm.

Różnice:

Tabela 34

Choroba hipertoniczna

Diagnostyka różnicowa jest trudna, gdy wzrost ciśnienia krwi jest jedynym i długotrwałym objawem choroby i zespołu Itsenko-Cushinga.

Ogólny: nadciśnienie skurczowo-rozkurczowe.

Różnice:

Tabela 35

Diagnozę różnicową choroby i zespołu Itsenko-Cushinga należy przeprowadzić z innymi chorobami endokrynologicznymi: zespołem policystycznych jajników (Stein-Leventhal), bazofilizmem dojrzewania-młodzieńczego (hiperkortyzolizm młodzieńczy); z Cushingism u nadużywających alkoholu.

Według wagi Choroba Itsenko-Cushinga może być: łagodna, umiarkowana i ciężka.

Stopień światła- umiarkowanie nasilone objawy choroby, niektóre nie występują (osteoporoza, zaburzenia miesiączkowania).

Stopień średniozaawansowany- wszystkie objawy są wyrażone, ale nie ma komplikacji.

Poważny stopień- wszystkie objawy są wyrażone, obecność powikłania: niewydolność sercowo-naczyniowa, pierwotne nadciśnienie pomarszczonej nerki, patologiczne złamania, brak miesiączki, zanik mięśni, ciężkie zaburzenia psychiczne.

Pływ: progresywny- szybki rozwój całego obrazu klinicznego w ciągu kilku miesięcy; t orpid- powolny, stopniowy, kilkuletni rozwój choroby.

Leczenie

Dieta. Potrzebujesz wystarczającej ilości wysokowartościowego białka i potasu w pożywieniu, ograniczenia węglowodanów prostych (cukrów), tłuszczów stałych.

Tryb. Oszczędzanie - wyzwolenie z ciężkiej pracy fizycznej i pracy z wyraźnym przeciążeniem psychicznym.

Radioterapia. Naświetlanie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej stosuje się w łagodnej i umiarkowanej chorobie Itsenko-Cushinga.

Zastosuj terapię gamma (źródło promieniowania 60 Co) w dawce 1,5-1,8 Gy 5-6 razy w tygodniu, dawka całkowita 40-50 Gy. Efekt pojawia się po 3-6 miesiącach, remisja jest możliwa w 60% przypadków.

W ostatnich latach stosuje się napromienianie przysadki protonowej. Skuteczność metody jest wyższa (80-90%), a skutki uboczne są mniej wyraźne.

Radioterapia może być stosowana w połączeniu z zabiegami chirurgicznymi i medycznymi.

Chirurgia

1. Adrenalektomia jednostronny jest wskazany w umiarkowanej postaci choroby Itsenko-Cushinga w połączeniu z radioterapią; obustronny - w dużym stopniu, podczas autotransplantacji części kory nadnerczy do tkanki podskórnej.

   Zniszczenie nadnerczy w chorobie Itsenko-Cushinga polega na zniszczeniu przerostowego nadnercza poprzez wprowadzenie do niego środka kontrastowego lub etanolu. Jest stosowany w połączeniu z radioterapią lub terapią lekową.

   Adenomektomia przezklinowa z małymi gruczolakami przysadki, adenomektomia przezczołowa z dużymi gruczolakami. W przypadku braku guza, hemihipofizektomia.

Terapia medyczna mające na celu zmniejszenie funkcji przysadki i nadnerczy. Zażywać narkotyki:

A) tłumienie wydzielania ACTH;

B) blokowanie syntezy kortykosteroidów w korze nadnerczy.

Blokery wydzielania ACTH stosowany tylko jako dodatek do głównych metod leczenia.

Parlodel- agonista receptora dopaminowego w dawce 2,5-7 mg / dzień jest przepisywany po radioterapii, adrenalektomii i w połączeniu z blokerami steroidogenezy. Czas trwania leczenia to 6-24 miesiące.

Cyproheptadyna (Peritol) - lek przeciwserotoninowy, przepisywany w dawce 8-24 mg / dzień przez 1-1,5 miesiąca.

Blokery wydzielania kortykosteroidów nadnerczy. Stosowane są również jako dodatek do innych zabiegów.

Chloditan przepisuje się go w dawce 2-5 g/dobę do czasu normalizacji funkcji kory nadnerczy, następnie przestawia się na dawkę podtrzymującą 1-2 g/dobę przez 6-12 miesięcy. Lek powoduje zwyrodnienie i zanik komórek wydzielniczych kory nadnerczy.

Mamomita- lek, który blokuje syntezę kortykosteroidów, jest przepisywany jako środek przedoperacyjnego przygotowania do adrenalektomii, przed i po radioterapii w dawkach 0,75-1,5 g / dzień.

Terapia objawowa. Antybiotyki w obecności infekcji, stymulatory odporności (T-aktywina, tymalina); leki przeciwnadciśnieniowe, leczenie niewydolności serca; z hiperglikemią - dieta, doustne leki hipoglikemizujące; leczenie osteoporozy: witamina D 3 (oxidevit), sole wapnia, hormony kalcytonina lub kalcytryna (patrz „Osteoporoza”).

Badanie kliniczne

W remisji pacjenci są badani 2-3 razy w roku przez endokrynologa, okulisty, neurologa i ginekologa - 2 razy w roku, przez psychiatrę - według wskazań.

Ogólne badania krwi i moczu, poziomy hormonów i elektrolitów są oceniane dwa razy w roku. Badanie radiologiczne okolicy siodła i kręgosłupa tureckiego wykonuje się raz w roku.

5.1. Znajdź błąd! Czynnikami etiologicznymi przewlekłej niewydolności kory nadnerczy są:

choroba hipertoniczna;

AIDS (zespół nabytego niedoboru odporności);

gruźlica;

proces autoimmunologiczny w korze nadnerczy.

5.2. Znajdź błąd! Najczęstsze objawy kliniczne choroby Addisona to:

przebarwienia skóry;

niedociśnienie;

przybranie na wadze;

zmniejszona funkcja gonad.

5.3. Znajdź błąd! W leczeniu przewlekłej niewydolności nadnerczy w zależności od etiologii stosuje się:

glukokortykoidy;

dieta bogata w białko

lek przeciwgruźliczy;

ograniczenie soli.

5.4. Znajdź błąd! Kryzys Addisona charakteryzuje się:

podwyższone ciśnienie krwi;

poważna utrata apetytu;

powtarzające się wymioty;

zaburzenia mózgowe: drgawki padaczkowe.

5.5. Znajdź błąd! Kryzys Addisona charakteryzuje się brakiem równowagi elektrolitowej:

spadek chlorku we krwi<130 ммоль/л;

zmniejszenie stężenia potasu we krwi<2 мэкв/л;

obniżenie poziomu glukozy<3,3ммоль/л;

zmniejszenie stężenia sodu we krwi<110 мэкв/л.

5.6. Znajdź błąd! Aby zapewnić opiekę w nagłych wypadkach w przypadku kryzysu aadisonowego, użyj:

hydrokortyzon dożylnie;

kroplówka dożylna hydrokortyzonu;

bolus dożylny lasix;

glikozydy nasercowe dożylnie.

5.7. Znajdź błąd! W diagnostyce różnicowej zespołu i choroby Itsenko-Cushinga duże znaczenie mają badania:

oznaczenie stężenia ACTH;

skanowanie nadnerczy;

tomografia komputerowa siodła tureckiego (przysadka mózgowa);

test z CRH (hormonem uwalniającym kortykotropinę).

5.8. Znajdź błąd! Kryzys katecholaminowy w guzie chromochłonnym charakteryzuje się:

znaczne ostre nadciśnienie na tle normalnego ciśnienia krwi;

uporczywe nadciśnienie bez kryzysów;

znaczne ostre nadciśnienie na tle podwyższonego ciśnienia krwi;

częsta losowa zmiana epizodów nadciśnienia i niedociśnienia.

5.9. Znajdź błąd! W łagodzeniu przełomu katecholaminowego w guzie chromochłonnym stosuje się:

α-blokery - fentolamina dożylnie;

środki naczyniowe - kofeina dożylnie;

β-blokery - propracolol dożylnie;

nitroprusydek sodu dożylnie.

5.10. Zazwyczaj najbardziej zagrażającym życiu powikłaniem kryzysu katecholaminowego jest:

znaczna hiperglikemia;

objawy "ostrego brzucha";

ciężkie zaburzenia rytmu serca;

Przykładowe odpowiedzi: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Lista praktycznych umiejętności .

Przesłuchanie i badanie pacjentów z chorobami nadnerczy; identyfikacja w historii czynników ryzyka, które przyczyniają się do porażki nadnerczy; identyfikacja głównych zespołów klinicznych w chorobach nadnerczy. Palpacja, perkusja narządów jamy brzusznej. Postawienie wstępnej diagnozy, sporządzenie planu badania i leczenia konkretnego pacjenta z patologią nadnerczy. Ocena wyników badań ogólnych badań klinicznych (krew, mocz, EKG) i specyficznych próbek potwierdzających porażkę nadnerczy: zawartość hormonów glikokortykosteroidów, katecholamin we krwi i moczu, USG, CT nadnerczy ; testy prowokacyjne. Prowadzenie diagnostyki różnicowej z podobnymi chorobami. Mianowanie leczenia niewydolności kory nadnerczy, chromafinoma, zespół Itsenko-Cushinga. Zapewnienie pomocy doraźnej w kryzysie Addisona, kryzysie katecholaminowym.

7. Samodzielna praca studentów .

Na oddziale przy łóżku pacjenta przeprowadza się przesłuchanie, badanie pacjentów. Identyfikuje dolegliwości, wywiad, czynniki ryzyka, objawy i zespoły mające wartość diagnostyczną w diagnostyce choroby nadnerczy.

Na sali szkoleniowej pracuje z historią kliniczną choroby. Daje kwalifikowaną ocenę wyników badania laboratoryjnego i instrumentalnego. Współpracuje z pomocami dydaktycznymi na ten temat lekcji.

8. Literatura .